一、事故概述

2018年9月20日11時許，位于新北區薛家鎮的常州市晨光樹脂有限公司樹脂車間西間發生一起灼燙事故，造成一名外來作業人員死亡，事故直接經濟損失175萬元。

接到事故報告后，新北區、薛家鎮相關領導高度重視，立即派員趕赴事故現場，全力組織事故善后處理工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定新北區人民政府成立了由區安監局、紀委監委、總工會、公安局新北分局組成的常州市晨光樹脂有限公司“9·20” 灼燙事故調查組（具體名單附后），并邀請行業相關專家，依法開展事故調查處理工作。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

二、事故單位概況

（一）常州市晨光樹脂有限公司

1.單位名稱：常州市晨光樹脂有限公司（以下簡稱“晨光樹脂公司”）

2.經營場所：常州新北區順園路6號

3.單位類型：有限責任公司(自然人投資或控股)

4.法定代表人：黃天興

5.統一社會信用代碼：91320411251050395A

晨光樹脂公司成立于1991年5月11日，經營范圍為丙烯酸磁漆、醇酸烘漆、氨基清烘漆、環氧樹脂、醇酸樹脂、氨基樹脂的制造、加工；丙烯酸樹脂、油酸、粘合劑、內墻涂料、外墻涂料、塑料工業配件的制造、加工；電容器的制造、加工和銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

按照省委、省政府《關于印發“兩減六治三提升”專項行動方案的通知》（蘇發〔2016〕47號）及《常州高新區（新北區）減少落后化工產能暨化工企業“四個一批”專項行動實施方案》（常開委辦〔2017〕37號）文件的部署要求，晨光樹脂公司被列入關閉企業名單，并于2018年6月15日正式停產。停產后，晨光樹脂公司組織員工將樹脂生產、儲存設施及管道內的殘渣、廢液進行排放，但未進行吹掃、洗凈、置換等確保無殘渣、廢液的步驟。

（二）江陰市西石橋成良機械廠

1.單位名稱：江陰市西石橋成良機械廠（以下簡稱“成良機械廠”）

2.經營場所：江陰市臨港新城利港鎮澄路2018號

3.單位類型：個體工商戶

4.經營者：徐成良

成良機械廠成立于2011年4月13日，經營范圍為通用設備及零部件、鋼結構件的制造、加工；舊機械設備、金屬制品的調劑、保養、銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、事故概況

1.事故發生時間：2018年9月20日11時許

2.事故發生地點：晨光樹脂公司的樹脂車間西間

3.事故傷亡情況：一人死亡

4.傷亡者情況：

姓名

性別

出生年月

工作崗位

安全教育情況

傷亡程度

曹汝榮

男

1956.6

焊接與切割

口頭教育

死 亡

5.事故類別：灼燙

6.事故等級：一般事故

7.事故直接經濟損失：175萬元

四、事故經過和救援情況

2018年7月4日，晨光樹脂公司法定代表人黃天興聯系了成良機械廠經營者徐成良，稱想讓他來處理廠里的一部分設備。9月14日，黃天興與徐成良以個人名義簽訂了舊設備買賣協議，拆下的所有電器、設備均歸徐成良所有，徐成良支付23萬元給黃天興作為廢舊設備回收費，所有的拆除工作均由徐成良負責，并于九月底前完成拆除。

9月15日，徐成良安排兒子徐文逸和臨時用工曹汝榮等五名工人正式進場進行拆除作業。9月20日上午，曹汝榮、徐文逸及一名工人共三人負責樹脂車間西間的拆除作業，曹汝榮獨自在二樓鋼平臺拆除分水器，另兩人負責搬運拆下的舊設備。11時許，徐文逸和另一名工人結束作業準備吃午飯，走到車間門口時突然聽到了“砰”的一聲，回頭一看，車間起火了，火苗已竄至車間頂部，曹汝榮從二樓樓梯跑下來，渾身被大面積灼燙，徐文逸見狀立馬拍打他身上的火苗，并扒掉了他的衣服。隨后，徐文逸和聞訊趕來的晨光樹脂公司工人開車將曹汝榮送往常州市第一人民醫院后又轉至常州市第二人民醫院陽湖院區救治。10月6日，經家屬同意放棄對曹汝榮的治療，并于當日20時在家中死亡。

接到事故報告后，新北區、薛家鎮相關領導高度重視，立即派員趕赴事故現場，全力組織事故善后處理工作。

五、事故原因分析

經現場勘查，發生火災事故的車間為廠區內樹脂車間西間，占地面積336m2，為甲類火災危險等級，耐火等級二級，主要生產氨基樹脂、環氧樹脂、醇酸樹脂。二樓鋼平臺高約3米。事故現場的分水器是丙烯酸樹脂合成釜的附屬設備，主要用于丙烯酸樹脂合成反應過程中氣相冷凝液收集回流，事發后已掉落在一樓地面，連接的管道被全部拆除，兩根支撐架被切斷。

經查閱資料，該分水器為圓柱形罐結構，公稱容積：0.25m3，設計壓力為常壓，設計溫度：150℃，直徑：600mm，高度1000mm，材質為304不銹鋼。分水器冷凝液成份為甲苯或二甲苯并夾帶少量樹脂和少量水。甲苯、二甲苯高度易燃，其蒸氣與空氣能形成爆炸性混合物，遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。甲苯、二甲苯蒸氣比空氣重，能在較低處擴散到相當遠的地方，遇火源會著火回燃和爆炸。若遇高熱，容器內壓增大，有開裂和爆炸的危險。流速過快，容易產生和積聚靜電。晨光樹脂公司員工在拆除分水罐連接的管道后，由于未進行吹掃、洗凈、置換等工序，分水器中尚殘存可燃性殘液。

經查閱資料、人員詢問等取證，并邀請行業專家進行分析，事故調查組對該起事故原因和性質分析認定如下：

（一）事故直接原因

1.死者曹汝榮安全意識淡薄，對風險因素認識不足，在進行作業前未對裝置進行清洗、置換、分析，切割完支架后任由分水器從二樓鋼平臺掉落至地面，強烈震動引燃分水罐內可燃性殘液，引發火災導致其死亡。

（二）事故間接原因

1.現場安全風險管理缺失、特殊作業管理流于形式。晨光樹脂公司在關閉實施階段未對特殊作業進行有效的安全管理，特殊作業方案的制定、審批及對作業環境的分析、檢測檢驗均未按要求實施，作業人員的相關資質未審核，監護人員也未落實。現場管理人員未認真檢查、督促作業人員按要求落實個人防護措施和使用防爆工具；相關管理人員在明知特殊作業多處防護措施未落實的情況下，未及時要求停止作業。

2.晨光樹脂公司未落實企業安全生產主體責任。其委托的對化工設備、裝置進行拆除的承包商不具備相關資質，與外包單位未簽訂承包合同及安全生產管理協議，未對外來作業人員進行安全教育培訓和技術交底，應對施工單位進行的安全監督也未落實。在更改外包單位的情況下，未及時修訂、報備關閉實施方案。

3.成良機械廠經營者徐成良未做好人員定編、定崗、定責工作，安排無有效的特種作業操作證人員進行切割作業。未制定崗位安全操作規程，作業前未按照有關規定制定作業方案，僅對從業人員進行口頭的安全教育培訓。未督促、檢查本單位的安全生產工作，未定期排查事故隱患，也未能為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品。

（三）事故性質

經調查認定，晨光樹脂公司“9·20”灼燙事故是一起一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定和建議處理意見

經調查取證和事故原因分析，事故調查組認為這是一起生產安全責任事故，提出對有關責任人員和單位的處理意見如下：

1.曹汝榮安全意識淡薄，對風險因素認識不足，未持有效的特種作業操作證即上崗作業，切割作業操作不當，對本起事故的發生負有直接責任，鑒于其在本次事故中死亡，不再予以追究。

2.晨光樹脂公司安全員沈國全現場管理不到位，未及時排查出生產安全事故隱患，未制止違反操作規程的行為，對本起事故的發生負有管理責任，建議晨光樹脂公司按公司內部獎懲規定予以處理。

3.晨光樹脂公司主要負責人黃天興未能督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對本起事故的發生負有管理責任，建議常州市新北區安全生產監督管理局依法予以處理。

4.晨光樹脂公司安全生產主體責任不落實，未按照《常州市新北區安全關閉化工企業實施意見》的要求對關閉實施階段的外包作業進行有效的安全管理，未審核承包單位的資質及特種作業人員持證上崗情況，未簽訂安全生產管理協議，也未對外來作業人員進行安全教育培訓和技術交底，對本起事故的發生負有管理責任，建議常州市新北區安全生產監督管理局依法予以處理。

5.成良機械廠經營者徐成良未建立、健全安全生產責任制，未履行承包方的安全生產職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對本起事故的發生負有管理責任，鑒于成良機械廠為個人經營，建議常州市新北區安全生產監督管理局依法予以處理。

七、事故整改和防范措施建議

(一)晨光樹脂公司應深刻反思，舉一反三，根據事故原因和事故教訓分析，落實安全生產主體責任，牢固樹立安全第一的理念，采取嚴格的防范措施，確保安全關閉，堅決防止在關閉過程中發生生產安全事故。要組織企業員工、外來施工等人員學習、掌握各類關閉實施方案的技術要領和相關化學品安全知識，切實提高操作技能、應急處置能力和事故防范意識。在施工前對受委托單位的拆除作業進行安全技術交底，并對拆除過程進行安全監督。動火、進罐（塔）、登高等危險性作業必須落實作業安全措施，按規定辦理批準手續，危險廢物和特種設備必須履行規范手續進行安全處置。切實加強關閉實施階段各環節的安全管理，系統置換、清洗必須全面徹底并檢測合格。

（二）成良機械廠要認真完善并嚴格落實安全生產責任制，做好人員定編、定崗、定責工作，對從業人員進行定期安全教育培訓并做好書面記錄。加強安全風險分級管控和隱患排查治理，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，保障生產安全。完善落實安全生產規章制度和操作規程加強作業現場安全管理，確保所有安全生產規章制度及安全操作規程的完善和執行，對作業人員違規作業的行為及時制止，確保作業現場安全。

（三）薛家鎮要按照《常州市新北區安全關閉化工企業實施意見》要求，采取有效措施，確保化工企業的關閉關停、設施設備拆除等過程中的安全，切實履行相應職責。要幫助企業完善各類關閉實施方案，督促企業嚴格執行安全關閉操作流程，確保關閉過程操作程序到位，安全處置規范徹底，不留隱患。要加強監督檢查，發現企業未按規定的操作流程實施關閉，或者違反國家安全生產有關法律法規規定擅自處置的，應責令其限期整改，情節嚴重的，應依法追究其法律責任。

（四）晨光樹脂公司、成良機械廠、薛家鎮自接到該事故調查報告之日起一個月內將相關整改情況報新北區安委會辦公室。