? 2018年3月13日上午8時15分左右，江蘇天和食品有限公司在冷庫改建過程中，發生一起火災事故，造成9人死亡，18人受傷（其中1人在事故報告期后4月16日死亡），直接經濟損失約1434.79萬元人民幣。

??? 事故發生后，省委書記婁勤儉、省長吳政隆第一時間對事故處置工作作出批示指示。省人大常委會副主任、市委書記曲福田立即帶領市委、市政府有關領導赴事故現場指揮事故救援及處置工作。市長史立軍第一時間就事故處置工作作出指示。省消防總隊、省衛計委、省安監局相關負責人趕赴泰州指導協調事故救援、傷員救治、事故調查等工作。接事故報告后，國務院安委辦督導組、國家安監總局先后派員赴泰州指導事故處置工作，并看望事故傷者。

??? 依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定，按照泰州市人民政府授權，2018年3月16日，由泰州市安監局牽頭，市公安局、總工會、住建局、建工局、公安消防支隊及海陵區政府派員組成事故調查組，并邀請市人民檢察院派員參加，對這起事故進行了調查。

??? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，委托專業機構對事故現場殘留的保溫材料進行檢測，成立專家組對事故原因進行技術分析。通過現場勘驗、調查取證、檢驗檢測、專家論證、綜合分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和有關責任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

??? 一、基本情況

??? （一）事故有關單位（個人）情況

??? 1．江蘇天和食品有限公司。（略）

??? 2．煙臺市正源防水保溫工程有限公司。（略）

??? 3．冷庫改建管道安裝施工勞務承包人施某某。 （略）

?? （二）冷庫改建情況

??? 2017年底，天和公司在未辦理建設工程規劃、施工許可等手續情況下，將廠房中跨西側整體改建為冷庫。將改建冷庫的管道安裝施工勞務發包給施某某個人，保溫施工發包給正源公司。

??? 2017年12月份，天和公司組織人員將冷庫改建區域內隔墻和制冷管道拆除，形成南北約36米、東西約76米、高約7米，面積約2700平方米的車間，并進行了木質吊頂。

??? 2018年2月25日開始，施某某組織20余名工人開始管道安裝，其中從事焊接與熱切割作業的張某某、洪某某等7人均未持有效的特種作業操作證。正源公司安排3名工人進場進行冷庫保溫施工。

??? 冷庫改建時僅有兩個出入口、一個預留門洞，保溫材料噴涂施工時未采取強制通風措施。施工區和北跨冷庫間通道未按照《建設工程施工現場消防安全技術規范》（GB50720—2011）要求采取防火隔離措施。在施工期間，因管道安裝動火作業曾引發保溫材料起火，被現場工人使用滅火器撲滅，但? 滅火器使用后未進行檢查及更換。

??? （三）冷庫改建保溫材料情況

??? 正源公司冷庫改建保溫材料采用硬質聚氨酯泡沫塑料，是通過異氰酸酯與組合聚醚（由聚醚多元醇、發泡劑、催化劑和阻燃劑等組成）混合，經專用設備現場高壓噴涂在墻面、頂部發泡形成的高分子聚合物。其中異氰酸酯為無色清亮液體，遇熱、明火、氧化劑易燃，燃燒時釋出異氰酸甲酯蒸氣、氮氧化物、一氧化碳和氰化氫。

??? 二、事故經過和救援情況

??? （一）事故發生的經過

??? 3月13日7時左右，施某某組織26名工人在冷庫改建車間安裝管道，其中10余人在車間外從事管道切割、搬運作業。正源公司2名工人在施工現場進行保溫施工掃尾。在北跨冷庫間通道內有數十名承租戶業主及其雇傭的工人在搬運凍制品。

??? 8時10分許，施某某雇傭的焊工張某某、洪某某在施工現場東南角移動腳手架上（約5米高）焊接管道時，發現腳手架南側地面的聚氨酯泡沫碎屑著火，隨即用滅火器撲救，滅火器無效，在現場的施某某及其他幾名工人也參加滅火，但未能控制火勢。火勢迅速沿墻面蔓延至頂棚并擴大，引起聚氨酯遇熱分解的可燃氣體轟燃，大量煙塵、毒性氣體和火焰從北墻上下門洞竄入北跨冷庫間通道，部分人員未能逃出。

事故后，調取的視頻監控錄像（攝像頭安裝在廠房北側門面的墻上，在廠房北通道出口西約60米，向下斜對廠房北側西端路面）顯示：3月13日8時16分18秒始，錄像畫面可見煙霧飄散，數秒內迅速擴大；至16分42秒，錄像畫面中煙霧漸濃，能見度極低；16分56秒，錄像畫面突閃亮光（判斷為冷庫改建施工現場可燃氣體轟燃引起），畫面無振動。期間錄像畫面中可見有人員不停從煙霧中跑出。

??? （二）應急救援情況

??? 3月13日8時22分，泰州市119指揮中心接到報警。8時30分，市消防支隊春暉路、江州路、紅旗等7個消防中隊，共24輛消防車、114名消防官兵立即到場滅火。

??? 8時40分后，市政府常務副市長楊杰，副市長、公安局長杜榮良，市公安、安監、衛生、環保等部門負責人，海陵區委、區政府負責人及相關部門負責人相繼趕赴現場，成立現場指揮部，協調指揮傷員救治、現場處置、善后安撫等工作。

??? 9時15分火勢得到控制，10時52分左右，現場明火被撲滅。因現場有燃燒產生的有毒氣體、過火區溫度較高、煙霧濃度大，現場搜救極其困難，至13日22時，搜救清理結束。當場造成2人死亡，25人受傷，傷者分別被送至市人民醫院、市中醫院、市第四人民醫院搶救。截止17日，傷者中7人因燒傷、窒息經搶救無效陸續死亡。

??? 從14日開始，現場指揮部調集全市食品冷藏車輛，經連續三天三夜搶運，將冷庫內價值近億元的凍制品轉至泰州市其他冷庫，減少了財產損失，防止了二次污染。

??? （三）人員傷亡及直接經濟損失情況

??? 在事故報告期內，共造成9人死亡，18人受傷，其中施工人員中3人死亡，4人受傷，其余死、傷者為北跨冷庫間通道內人員。18名傷者中10人經治療出院，1人于事故報告期后（4月16日）搶救無效死亡，余7人尚在醫院治療，目前病情基本穩定（見附件4）。

??? 事故造成直接經濟損失約1434.79萬元人民幣（見附件5）。

??? 三、事故原因和性質

??? （一）事故直接原因

??? 焊接人員在未采取防火防護措施情況下進行動火作業，焊渣引燃地面及墻面的聚氨酯泡沫，并迅速蔓延，聚氨酯熱分解出大量可燃氣體，短時間內引起轟燃。且冷庫改建施工區和北跨冷庫間通道未采取防火隔離措施，大量有毒、有害氣體和火焰竄入北部通道，通道內有數十名搬運凍制品人員，導致較大傷亡。

??? （二）事故間接原因

??? 1．天和公司違法組織建設活動。

??? （1）擅自組織工程建設。未辦理建設工程規劃、施工許可等手續，違法改建冷庫，規避相關部門監管。

??? （2）違法發包施工勞務。將管道安裝施工勞務發包給不具備資質的施某某個人。

??? （3）違規組織動火作業。未按《建設工程施工現場消防安全技術規范》的規定，履行動火作業審批手續，未查驗相關特種作業人員操作證；動火作業前施工區與北跨冷庫間通道未采取防火隔離措施。

??? （4）施工現場安全管理缺失。作為冷庫改建建設單位，未制止施工現場保溫施工和動火交叉作業，未安排專職安全管理人員對動火作業現場進行監護；未督促施工方之間簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責；實際控制人羅某某、副總經理查某某不認真檢查、督促施工現場的安全生產工作，施工現場的生產安全事故隱患不能及時得到消除，特別是對前期施工期間曾引發的火情沒有采取針對性的防控措施，事故時滅火器無效，不能在火災初期進行撲滅。

??? （5）未開展安全教育和培訓。施工人員進場前未組織開展安全教育和培訓工作，施工人員缺乏相應的消防應急知識。

??? 2．正源公司未按規范組織施工。

??? （1）保溫材料不符規范要求。聚氨酯泡沫施工前未噴涂小樣抽檢燃燒性能，事故后，經對殘留的聚氨酯泡沫進行檢測，氧指數為23.3，不符合《冷藏庫建筑工程施工及驗收規范》（SBJ11—2000）2.7.8“噴涂硬質聚氨酯泡沫塑料必須達到氧指數≧26及離火自熄為“0”級標準……”的規定，為易燃材料。

??? （2）保溫施工不規范。聚氨酯泡沫噴涂作業時同時存在焊接動火作業，違反了《冷庫安全規程》（GB28009—2011）8.2“在保溫材料施工過程中，應設專職安全員，嚴禁明火，嚴禁與產生火花現象的作業同步施工”的規定，未要求天和公司進行協調；未按《冷庫安全規程》8.3“采用聚氨酯現場噴涂保溫施工時，應有強制通風措施”的規定，采取強制通風措施，致施工現場可燃氣體聚集。

??? （3）施工現場安全管理缺失。未安排專職安全管理人員對施工現場進行安全管理；項目負責人左延旭無相應執業資格，且施工期間僅在現場5日，未按《建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員安全生產管理規定》（住建部令第17號）履行安全管理職責；法定代表人孫某某未組織對施工現場安全生產工作進行督促、檢查，消除事故隱患。

??? 3．個人無資質承攬施工勞務。

施某某個人無資質承攬冷庫改建管道安裝施工勞務；組織無特種作業操作證人員進行焊接、熱切割作業，動火作業前未按照《建設工程施工現場消防安全技術規范》要求對動火作業周圍可燃物采取清理、覆蓋、隔離措施；也未針對前期的火情采取針對性的防控措施。

??? 4．相關監管部門未依法履行監管職責。

??? 天和公司從2014年起，先后私建門面60余間進行出租，2017年10月私建屠宰車間并投入使用。海陵區相關部門不認真履行工作職責，未能依法查處天和公司違法行為。

??? （1）泰州市城管局海陵分局負責轄區內違法建設的查處工作。相關人員未認真履職，未能按照《泰州市城市治理辦法》（泰州市政府令第4號）和 《市政府辦公室關于印發進一步加強市區違法建設防治工作意見的通知》（泰政辦發〔2013〕155號）的要求，對天和公司的違法建設行為采取有效的查處措施。

??? （2）海陵區農委，負責轄區畜產品安全監督管理。相關人員未認真履職，未能按照《生豬屠宰條例》（國務院令第238號）和《泰州市農委關于明確生豬屠宰企業建設和驗收工作有關要求的通知》（泰農牧〔2017〕15號）的要求依法查處天和公司違法建設屠宰車間行為，未將天和公司其他違法建設行為移送有關部門。

??? （3）泰州市公安局海陵分局京泰派出所負責對轄區內三級消防安全重點單位及一般消防安全單位的日常消防監督檢查，相關人員消防安全檢查工作不認真，未能按照《消防監督檢查規定》（公安部令第107號）規定依法處置天和公司相關工程建設不履行消防備案手續行為。

??? 5．屬地政府未依法履行監管職責。

??? （1）海陵區京泰路街道辦事處城管辦、安監辦相關人員未對天和公司相關違法建設依法采取措施。京泰路街道辦事處對相關人員未依法履職失察，對天和公司違法建設處置不力。

??? （2）海陵區政府對相關部門及京泰路街道辦事處未依法查處天和公司違法建設行為失察。

??? （三）事故性質

??? 經調查認定，江蘇天和食品有限公司“3·13”較大火災事故是一起生產安全責任事故。

??? 四、事故責任認定及處理建議

??? （一）建議司法機關追究刑事責任人員（5人）

??? 1．羅某某，天和公司實際控制人，負責公司全面工作，違法組織冷庫改建施工，將冷庫改建管道安裝施工勞務發包給不具備資質的施某某個人，未安排專職安全管理人員對施工現場進行管理，未能認真履行施工現場安全生產督促檢查責任，未能及時消除施工現場的生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。因涉嫌重大責任事故罪于2018年3月24日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

??? 2．查某某，天和公司副總經理，負責公司安全生產工作，施工人員進場前未組織開展安全教育和培訓工作，未查驗動火作業人員特種作業操作證，未制止和糾正施工現場違規動火作業和違規交叉作業，未能認真履行施工現場安全生產檢查責任，未能及時排查施工現場的生產安全事故隱患，對事故的發生負有責任。因涉嫌重大責任事故罪于2018年3月14日被監視居住，3月22日被刑事拘留，4月20日被批準逮捕。

??? 3．施某某，個人無資質承攬冷庫改建管道安裝施工勞務，組織無特種作業操作證人員進行焊接、熱切割作業，未對動火作業采取防護措施，未清理、覆蓋、隔離動火作業周圍可燃物，也未針對前期的火情采取相應的防控措施，對事故的發生負有責任。因涉嫌重大責任事故罪于2018年3月14日被刑事拘留，4月20日被批準逮捕。

??? 4．張某某，施某某雇傭的焊接作業人員，無特種作業操作證進行焊接動火作業，作業前未清理、覆蓋、隔離動火作業周圍可燃物，對事故發生負有責任。因涉嫌重大責任事故罪于2018年3月14日被刑事拘留，4月20日變更強制措施為取保候審。

??? 5．洪某某，施某某雇傭的焊接作業人員，無特種作業操作證進行焊接動火作業，作業前未清理、覆蓋、隔離動火作業周圍可燃物，對事故發生負有責任。因涉嫌重大責任事故罪于2018年3月15日被取保候審。

??? （二）建議給予黨紀、政紀處分及問責人員（9人）

??? 1．徐某某，中共黨員，海陵區京泰路街道辦事處城管辦主任，負責轄區內違法建設的防控工作。未依法履職，對天和公司違法建設行為采取措施不力負有直接責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條、《行政機關公務員處分條例》（國務院令第495號）第二十條規定，建議給予留黨察看一年，行政撤職處分。

??? 2．王某某，海陵區動物衛生監督所所長，主持全面工作。海陵區動物衛生監督所受海陵區農委委托，負責查處違反動物衛生相關法律法規和規章行為，作為負責人，未依法履職，對天和公司私建屠宰車間行為未依法查處負有直接責任，未將發現的天和公司其他違法建設行為移送有關部門，依據《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予行政撤職處分。

??? 3．葉某，中共黨員，2012年11月至2017年10月任泰州市城管局海陵分局京泰路中隊中隊長，期間負責轄區內企業和沿街違法建設的查處工作。未依法履行違法建設監管職責，對天和公司違法建設行為未依法查處負有直接責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條、《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予黨內嚴重警告，行政降級處分。

??? 4．朱某某，中共黨員，泰州市公安局海陵分局治安大隊副中隊長，京泰派出所民警，負責轄區消防監督檢查工作。不認真履行職責，未能依法處置天和公司相關工程建設不履行消防備案手續行為，依據《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予行政記過處分。

??? 5．王某，海陵區京泰路街道辦事處安監辦工作人員，掛鉤天和公司安全生產工作。未正確履行安全生產監督管理職責，在對天和公司安全生產監督檢查中，未將發現的相關違法建設行為移送有關部門，依據《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予行政記過處分。

??? 6．朱某某，中共黨員，海陵區京泰路街道辦事處人武部部長，分管城管辦。未督促相關人員嚴格履行違法建設防控職責，對處置天和公司違法建設工作不力負有領導責任，依據《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予行政記過處分。

??? 7．肖某某，中共黨員，海陵區農委副主任科員，2013年4月至2018年3月任海陵區農委副主任，分管農業行政執法工作，2016年5月起分管海陵區動物衛生監督所。未督促相關人員嚴格履行查處違反動物衛生相關法律法規和規章職責，對未能依法查處天和公司私建屠宰車間行為負有領導責任，依據《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予行政記過處分。

??? 8．李某某，中共黨員，泰州市城管局海陵分局副局長，分管違法建設防控工作。工作不實，對相關人員未依法履行違法建設監管職責失察，對天和公司違法建設行為未依法查處負有領導責任，依據《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予行政警告處分。??

??? 9．周某某，中共黨員，海陵區政協副主席、海陵區京泰路街道辦事處黨工委書記、辦事處主任，主持全面工作。對相關人員履行監管職責不力的情況失察，對天和公司違法建設未能依法處置負有領導責任，依據《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予行政警告處分。

??? （三）行政處罰建議

??? 1．天和公司，違法組織改建冷庫施工，將冷庫改建管道安裝施工勞務發包給不具備相應資質的施某某個人；施工區和非施工區未采取防火隔離措施，未履行動火作業審批手續，對施工現場違規的動火、保溫施工交叉作業缺乏管理；未安排專職安全管理人員對施工現場進行管理，未督促施工方之間簽訂安全生產管理協議；未組織開展安全教育和培訓工作。天和公司對事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項的規定，對其處以上限罰款。

建議泰州市農委依法吊銷天和公司《生豬定點屠宰證》；建議泰州市城管局對天和公司相關違法建設依法予以拆除。

??? 2．正源公司，現場噴涂的聚氨酯泡沫不符合相關標準，為易燃材料；施工時未采取強制通風措施，未安排專職安全管理人員對施工現場進行安全管理；安排無相應執業資格的左延旭擔任項目負責人。正源公司對事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項的規定，對其處以上限罰款。

依據《安全生產許可證條例》（國務院令第397號）和《建筑施工企業安全生產許可證動態監管暫行辦法》（建質〔2008〕121號）的規定，建議由泰州市建設行政主管部門依法移送頒發管理機關對正源公司處以暫扣安全生產許可證的處罰。

??? 3．孫某某，正源公司原法定代表人，未組織對施工現場安全生產工作進行督促、檢查，消除事故隱患，對事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《安全生產法》第九十二條第（二）項的規定，對其處2017年年收入40%的罰款。

??? （四）其他建議

??? 1．責成海陵區京泰路街道辦事處向海陵區人民政府作出深刻的書面檢查。

??? 2．責成海陵區人民政府向泰州市人民政府作出深刻的書面檢查。

???? 五、事故防范和整改措施建議

??? （一）工程建設單位要深刻吸取此次事故教訓，切實履行建設方安全生產主體責任，堅決克服重生產、重效益、輕安全的思想。嚴格貫徹執行安全生產等方面的法律法規及有關標準，未取得工程建設及施工許可等手續，不得進行相關建設活動；要規范工程建設中的發包、分包行為，不得將工程發包給不具備資質的單位和個人；加強施工現場安全生產協調管理，明確各施工方的安全生產職責；督促施工方加強施工現場特殊作業管理，特別是要加強對動火作業的管理。加強施工現場的巡查檢查力度，及時制止和糾正各類違規、違章作業。

??? （二）工程施工單位應嚴格按照相關標準和規范組織施工；要建立嚴格的安全生產責任制，明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準，要加強安全生產責任制的監督，保證落實；要嚴格按規定配足配齊施工項目管理人員，并加強對項目施工現場安全生產工作的督促檢查；建立嚴格的規章制度和安全操作規程，并加強對從業人員的安全生產教育和培訓；規范施工現場的安全管理，加強協調，及時告知相關方施工過程中的危險因素和安全防范措施，避免違規的交叉作業；加強危險性較大施工作業的現場監督，及時排查并消除各類事故隱患。

??? （三）海陵區要切實強化黨委政府領導責任、地方屬地管理責任、行業部門監管責任，形成齊抓共管、各負其責的安全生產工作格局；要加強對各層各級安全生產工作的指導協調、監督檢查、巡查考核，督促正確履職、依法履職，切實擔負起安全生產監管職責；應加強街道、園區安全生產監管能力建設，配齊配強監管人員，構建安全生產監管網絡；加大行政執法工作力度，依法打擊非法違法生產經營建設行為，避免行政執法工作中出現失之于軟、失之于寬的現象。

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