甘肅八冶第二建設有限公司“5.25”起重傷害事故調查報告
2019年5月25日16時50分左右,甘肅八冶第二建設有限公司東區材料納場發生一起起重傷害事故,造成2人死亡,2人受傷。
25日20時58分,八冶建設集團有限公司電話向市應急局報告了事故情況,接報后市應急局立即組織相關人員趕往事故現場,并向相關部門報告了事故情況。依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號),5月26日,金昌市人民政府成立了由市應急局、市住建局、市公安局、市市場監管局、市總工會參加的甘肅八冶第二建設有限公司“5.25”起重傷害事故調查組,同時邀請市紀委監委派員參加,并聘請專家提供技術支持。
一、生產經營單位基本情況
甘肅八冶第二建設有限公司(以下簡稱甘肅八冶二建公司)于2016年10月13日在金昌市注冊成立,法人代表為陳文學(黨委書記兼董事長),由八冶建設集團有限公司控股。甘肅八冶二建公司共設職能部室14個,擁有二級注冊建造師13人,高級工程師6人,中級工程師7人,現場管理人員23人,技術工人50人。
二、事故塔機基本情況
發生事故塔式起重機生產單位為煙臺市建設機械廠,規格型號為QTZ40,出廠日期為2004年01月03日,產品編碼為204017007,該塔機安裝于甘肅八冶二建公司東區材料納場內,安裝后長期閑置,在此期間甘肅八冶二建公司一直未按時進行檢測,也未向行業主管部門備案。
三、事故經過
5月20日,甘肅八冶二建公司安環部安全檢查時發現東區材料納場內QTZ40型塔機存在安全隱患,于是向資產管理部下達《安全隱患整改通知單》,要求資產管理部于7日內組織人員拆除該塔機。
22日,李軍(資產部副部長兼機械設備運行維護小組組長)會同晁剛(安環部副部長)向陳文學匯報拆除事宜。??
24日,資產管理部上報《東區材料納場塔式起重機拆除方案》,經公司安環部、技術BIM部審核后,由總工程師王建偉在《施工審批表》上簽字批準施工。
25日9時左右,機械設備運行維護小組副組長楊凱帶領小組成員做拆除前準備工作,由于上午汽車吊一直未到位,在等待汽車吊的過程中,施工人員拆除了事故塔機的四根斜撐桿。?
14時30分左右,汽車吊到達東區材料納場,隨后李軍也到達現場,此時作業現場人員有:李軍、楊凱、齊德彬、王宗德、石萬軍、陳龍、仇琪龍、張傳忠,其中王宗德、石萬軍、陳龍、仇琪龍三人在塔機上作業。機械設備運行維護小組采取汽車吊固定,塔機轉動起重臂的方式進行塔機拆卸作業,先后拆除了四塊配重(共六塊)、拉桿、起重臂。
16時50分左右,施工人員準備拆卸塔機最后兩塊配重時,塔機平衡臂向東側快速旋轉,稍有停頓后向東倒塌。當時正在塔機上作業的王宗德、石萬軍、陳龍、仇琪龍四人,當即隨塔機掉落地面。
四、事故救援處置情況???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
事故發生后楊凱、李軍先后撥打急救電話,向八冶醫院求救。17時03分,李軍電話向晁剛報告事故。17時16分左右,八冶醫院救護車到達事故現場,醫護人員確認陳龍死亡,王宗德、石萬軍、仇琪龍三人被送往八冶醫院救治,其中王宗德經搶救無效死亡。???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
18時左右,舒威(甘肅八冶二建公司總經理)、陳文學先后到達事故現場。事故發生后,八冶集團公司向市應急局電話報告事故情況。接報后,市政府領導及市應急局、市住建局相關人員立即趕往八冶醫院,安排傷員救治、善后處理及事故調查工作。????????????????????????????????????????????????????????
五、事故死亡人員信息
陳龍,男,漢族,27歲,身份證號:620522**********3X,甘肅八冶二建公司職工。
王宗德,男,漢族,58歲,身份證號:620302**********51,甘肅八冶二建公司職工。
六、事故類別
起重傷害
七、直接經濟損失
188萬元
八、事故原因分析
(一)直接原因
事故調查組調查分析認定,造成此次事故的直接原因:塔機安裝時使用未經設計計算的混凝土拼裝式基礎,且直接安裝在沙石地面上無混凝土墊層,穩定性差;塔機拆卸時違反作業程序,提前拆除斜撐桿,在拆除配重前未切斷電源;在拆卸過程中作業人員王宗德無證操作塔機,違規轉動起重臂。
(二)間接原因
1.機械設備運行維護小組作業管理混亂,作業前未組織施工前安全教育,作業人員未學習拆除方案,施工現場未明確監護人員、現場安全員、警戒人員,作業過程中未嚴格執行《東區材料納場塔式起重機拆除方案》,全憑經驗和習慣作業,是導致事故發生的主要原因。?
2.甘肅八冶二建公司違反特種設設備管理規定,在事故塔機安裝后,未進行檢測、未向有關監管部門報備、超使用期限后未及時做報廢處理,是導致此次事故發生的重要原因。
3.甘肅八冶二建公司安全管理制度不健全且未得到有效落實,對作業人員長期存在的習慣性違章未及時發現并制止,隱患排查治理工作不細不實,對長期存在的安全隱患未能及時發現消除,是導致此次事故發生的又一重要原因。
(三)事故性質
經調查組調查認定,甘肅八冶第二建設有限公司“5.25”起重傷害事故是一起生產安全責任事故。
九、事故責任認定及處理建議
根據事故原因分析和責任認定,依照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規,事故調查組提出以下處理建議:
(一)對甘肅八冶二建公司有關責任人員的處理建議
1.王宗德,甘肅八冶二建公司結構吊裝分公司機械設備運行維護小組起重機械安裝拆卸工,事故發生時塔機實際操作人員,無證操作塔機,對此次事故的發生負有直接責任,鑒于其在事故中已死亡,建議免于追究責任。
2.陳龍,甘肅八冶二建公司結構吊裝分公司機械設備運行維護小組起重機械安裝拆卸工,違反拆卸作業程序,提前拆除斜撐桿,對事故發生負有重要責任,鑒于其在事故中已死亡,建議免于追究責任。
3.齊德彬,甘肅八冶二建公司結構吊裝分公司機械設備運行維護小組班長,班組作業前未進行人員分工、作業過程中對施工人員違規提前拆除斜撐桿、對王宗德無證操作塔機以及違反《東區材料納場塔式起重機拆除方案》轉動起重臂等行為沒有及時制止,對事故發生負有主要責任,建議甘肅八冶二建公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予行政撤職處分。
4.張傳忠,甘肅八冶二建公司結構吊裝分公司機械設備運行維護小組起重機械安裝拆卸工,違反拆卸作業程序,提前拆除斜撐桿,對事故發生負有重要責任,建議甘肅八冶二建公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予行政記大過處分。
5.石萬軍,甘肅八冶二建公司結構吊裝分公司機械設備運行維護小組起重機械安裝拆卸工,違反拆卸作業程序,提前拆除斜撐桿,對事故發生負有重要責任,建議甘肅八冶二建公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予行政記大過處分。
6.仇琪龍,甘肅八冶二建公司結構吊裝分公司機械設備運行維護小組起重機械安裝拆卸工,違反拆卸作業程序,提前拆除斜撐桿,對事故發生負有重要責任,建議甘肅八冶二建公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予行政記大過處分。
7.楊凱,甘肅八冶二建公司機械設備運行維護小組副組長,在技術交底時,對存在的風險辨識不全面、預防措施不到位,對作業現場安全檢查不細致,對現場違規操作沒有及時制止,對事故發生負有直接領導責任,建議甘肅八冶二建公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予行政撤職處分。
8.李軍,甘肅八冶二建公司資產部副部長兼機械設備運行維護小組組長,未及時發現消除事故塔機長期未檢測、未報備的安全隱患,對現場違規操作沒有及時制止,對事故發生負有直接領導責任,建議甘肅八冶二建公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予行政撤職處分。
9.呂巡春,甘肅八冶二建公司資產部部長,對公司特種設備安裝、拆除、使用、維護的相關規定落實不嚴,對東區材料納場內塔機存在的安全隱患未及時發現消除,對事故發生負有主要領導責任,建議甘肅八冶二建公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予行政降職處分。
10.王健偉,甘肅八冶二建公司總工程師(負責工程技術、質量、安全、文明施工等全面工作),履行職責不到位,對特種設備的使用、管理、維護情況失管失察,對事故發生負有主要領導責任,建議甘肅八冶二建公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》給予行政降職處分。
11.舒威,甘肅八冶二建公司總經理,對本單位安全制度落實不到位負責,督促檢查本單位安全生產工作不到位,對事故發生負有重要領導責任,依據《安全生產法》第九十二條第(二)項之規定,建議處上一年年度收入30%的罰款。
12.陳文學,甘肅八冶二建公司黨委書記、董事長,對本單位安全制度落實不到位負責,督促檢查本單位安全生產工作不到位,對事故發生負有重要領導責任,依據《安全生產法》第九十二條第(二)項之規定,建議處上一年年年度收入30%的罰款。
(二)對責任單位的處理建議
甘肅八冶二建公司,對特種設備安裝、拆除、使用、維護、定期檢測、按時報備、到期報廢等制度執行不嚴格,作業現場管理混亂、不按預設方案施工,對事故的發生承擔主要責任,建議依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項之規定,建議對其處40萬元罰款。
十、事故防范和整改措施
(一)八冶建設集團有限公司要高度重視安全生產工作。甘肅八冶二建公司要通過嚴格落實企業主體責任,嚴格落實特種設備安全管理規定,對本公司所屬單位及施工現場進行全面清查。要從查制度、規程是否健全并嚴格落實,查設備隱患是否排查徹底并采取有效措施進行治理,查長期習慣性違章是否得到糾正,查職工安全教育是否到位等方面入手,切實做好安全生產各項工作,采取有效措施督促下屬單位淘汰各類不合格特種設備,做好特種設備在拆除、安裝過程中的安全監護等工作,確保生產安全。
(二)甘肅八冶二建公司要切實吸取事故教訓。甘肅八冶二建公司要通過深入剖析、著力研究解決公司安全發展存在的短板弱項,深刻查找自身存在的安全漏洞和管理盲區,尤其要加強非施工現場的安全管理工作;要進一步健全安全生產責任體系,以建立健全班組長安全職責為抓手,明確責任,強化考核,徹底杜絕長期存在的習慣性違章行為;要加強對特種設備和高危作業的安全管理,對在用和長期閑置的特種設備進行認真清理,不留死角;對存在安全隱患或手續不全的特種設備,要制定嚴密的整改方案并嚴格落實,堅決杜絕類似事故再次發生。
(三)各監管單位要切實履行屬地管理職責。金川區政府、開發區管委會要加強轄區內倉儲、物流等場所的日常安全監管,尤其要對所有存在特種設備的場所進行認真梳理、排查,確保特種設備的有效管控;住建、市場監管部門要按照各自職責,加強溝通、協作和信息共享,落實監管責任,嚴格履行“三管三必須”的相關規定,杜絕監管盲區和漏洞,確保監管到位,不留死角。