2017年6月12日上午10點30分左右，晉城市鑫環球鑄造有限公司在中頻爐工段吊運鐵水包過程中發生一起雙板鉤單側脫落，致鐵水包傾翻，鐵水潑落造成一人死亡的起重傷害事故，直接經濟損失180萬元。

事故發生后,依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，2017年6月13日下午，澤州縣政府批準成立了由縣安監局牽頭，縣政府辦、縣紀委監委、縣公安局、縣總工會等部門組成的事故調查組，同時聘請相關專家組成專家組，參與事故調查。

調查組通過現場勘察、調查取證和聘請專家進行技術分析，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故責任單位及事故廠區概況

（一）事故責任單位概況

晉城市鑫環球鑄造有限公司成立于2007年6月11日，由澤州縣工商行政管理局頒發了企業法人營業執照，統一社會信用代碼：911405256623772533。注冊地址為澤州縣南村鎮張村村，法定代表人康建忠，公司類型為自然人投資或控股的有限責任公司，一般經營項目為：球墨鑄造及產品出口銷售。

該公司廠址位于南村鎮工業園區，廠區總占地面積約68000 m2，現有職工400余名。公司主要生產設備有：兩臺15噸沖天爐、四臺10噸中頻爐、四臺離心機、一套42m退火爐、一套雙段式煤氣發生爐，一套噴鋅機、兩套水壓試驗機、兩套涂襯機、兩套噴漆機、二十三臺起重機，主要產品為DN80㎜～DN800㎜規格的離心球墨鑄管。

公司內設辦公室、安環部、生產部、財務部和銷售部等職能部門。成立有以法人代表人康建忠（總經理）為組長的安全生產領導小組，全面負責公司安全生產工作。安環部為專職安全管理機構，負責日常安全管理及監督檢查工作。公司為兩班制生產，配置有 3名專職安全管理人員，且培訓考核合格，取得資格證。

（二）事故廠區概況

事故發生的生產車間整體呈南北向單層布置，車間主體為鋼結構，四周墻面下部為約1.2m磚混結構，上部均為彩鋼板結構。車間西側靠墻自北向南依次布置有4臺10噸中頻感應電爐，編號分別為1#、2#、3#、4#，中頻爐爐臺南約8m處為鐵水車運輸通道，為鐵水車臨時停靠點，本次事故就發生在鐵水車停靠處與中頻爐平臺之間。該通道為東西走向，經由車間西門與廠房外道路相通。通道南側布置有兩臺15噸沖天爐。2#、3#中頻爐上方停靠有一臺雙梁橋式起重機（系事故起重機），型號為QD32/10-19.8A6，主鉤上掛著一個已損壞的板鉤的龍門吊（系事故龍門吊），板鉤鉤口外緣可見明顯的壓痕。

二、事故發生經過及救援、信息上報情況

（一）事故發生經過及救援情況

2017年6月12日7時30分，晉城市鑫環球鑄造有限公司生產車間中頻爐工段正常生產，當班人員共8人。當班班組長馬強社組織召開了班前會，并分配了工作。會后，8名員工各自進入工作崗位。

10時20分左右，掛鉤工李忠會喊叫起重機操作工王建偉并向其擺手示意，王建偉操作行車向北側移動，使操作室與運鐵水包的板車對齊。首先，李忠會指揮王建偉先操作起重機副鉤將鐵水包蓋吊起并放置在靠鐵水車駕駛室的平臺上，王建偉將副鉤收起后，李忠會指揮王建偉將起重機主鉤放下靠近鐵水包耳軸，李忠會站在板車后方平臺上用長約2米的鐵鉤先將起重機主鉤西側的單板鉤與鐵水包西側的耳軸連接好，然后從板車后方左側下來走到靠近板車駕駛室一側的輪胎旁，再將起重機主鉤東側的單板鉤與鐵水包東側的耳軸連接好，掛好后李忠會就往中頻爐平臺上走。王建偉控制起重機操作桿上升雙板鉤使鋼絲繩吃上力，將繩子“蹬”緊。王建偉看到李忠會在中頻爐爐臺入口處給其發出指揮吊運鐵水包的手勢后，就操作起重機操作桿將鐵水包吊起離板車底座平面約50公分，然后向板車北側將鐵水包吊運到車外，在鐵水包還未完全吊運出車體的時候，鐵水包西側的單板鉤脫落，鐵水包砸在車體下方的橫梁上，將放置板車靠近駕駛室平臺上的鐵水包蓋震了下來，扣到了地上，另一側的單板鉤因鐵水包失衡被掰斷掉落至地面，隨即鐵水包也掉落至地面。鐵水傾翻在地面上，流到扒渣坑、中頻爐地下室和鐵水車底部，引發了鐵水車北側的一個輪胎和中頻爐地下室電纜線路著火，現場煙霧彌漫。正在喂絲機區域工作的馬強社聽到鐵水包脫落墜地的響聲后，看到了中頻爐臺南側冒煙起火，立即用對講機呼叫陳強強，并分別向生產部經理王青育和安環部經理高書平進行了匯報，隨后立刻組織張躍進、馬治國和殷建兵拿上滅火設備，從1#中頻爐下方進入中頻爐地下室滅火。陳強強在聽到對講機內馬強社的呼叫后，立即調派離心機班組部分員工前去救火，通知電工切斷了車間電源，并組織員工疏散，隨后趕往事故現場參與滅火。王青育接到馬強社的通知后，也立刻趕赴事故現場，組織現場人員用滅火器和消防沙撲滅鐵水車北側著火的輪胎。3#、4#中頻爐地下室內的火災撲滅后，因地下室液壓泵站間煙霧較大，現場情況不明，王青育擔心火災會引發人員傷亡，立即組織車間內所有人員全部撤離至車間外。

待人員撤出后，馬強社清點本班人數后未見到李忠會，立刻向生產部經理王青育報告，王青育立即組織人員返回事故現場尋找，發現了扒渣坑西北角斜躺著一個人，其頭朝南偏東，面部朝上，面部及軀體已被燒焦。

安環部經理高書平聽到事故報告后，立即撥打120急救電話，生產部經理王育青隨即組織相關人員救援，120救護車到場后，醫生確認李忠會已死亡，并將死者送往晉城市人民醫院。隨后現場人員拉警戒線對事故現場進行封閉。大約11時40分左右，縣政府副縣長馬占、安監局局長原吉雷及縣安監局相關人員先后趕赴了現場救援，在聽取事故匯報后，要求企業立即停產并妥善做好善后工作。

（二）事故信息上報情況

安環部經理高書平于2017年6月12日11時17分電話向縣安監局上報了事故情況，隨后分別于11時36分、11時44分、12時14 分向縣安監局、南村鎮人民政府和縣經濟和信息化局傳真上報了事故情況。縣安監局按照規定分別向縣委、縣政府及晉城市安監局進行了報告。

三、死亡人員情況

死者李忠會，男，漢族，1972年9月4日生，現年45歲，南村鎮南村人，居民身份證號為14051119720904635X，戶籍地山西省澤州縣南村鎮寨西利員西街4號樓，系晉城市鑫環球鑄造有限公司中頻爐工段掛鉤工兼起重機吊運指揮工。

四、事故發生的原因和性質

（一）直接原因

掛鉤工李忠會違反崗位安全操作規程，掛鉤安全確認不到位，造成吊運鐵水包的龍門吊西側單板鉤脫落，鐵水包失衡墜落至地面，高溫鐵水傾覆，是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、日常安全檢查和隱患排查不細。“反三違”工作開展不力，未能及時發現并制止工人的違章作業行為。

2、專職安全管理人員數量不足和特種作業人員無證上崗。全廠400余名職工，僅有3人持有安全管理人員安全合格證，不符合《山西省安全生產條例》第十八條之規定，專職安全管理人員數量不足；遇難者李忠會兼起重機吊運指揮作業任務，未取得Q3起重機械指揮特種設備作業人員證，屬無證上崗。

3、安全教育培訓不到位。從業人員安全防范意識淡薄，未嚴格遵守公司的安全操作規程。

4、應急管理存在漏洞。事故發生后，公司法人代表（主要負責人）未在第一時間接到報告，且接報后，也未明確啟動應急響應命令，內部管理混亂，且未盡到第一責任人的責任，對應急管理工作不重視，不熟悉，相關培訓不到位，主要負責人發生變化，應急預案未及時修訂。在事故信息上報上雖未超時，但也是在確認人員死亡后才上報的。

（三）事故的性質

這是一起因工人違章作業引發的生產安全責任事故。

五、對事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議免于追究責任人員。

1、李忠會，男，漢族，群眾，1972年9月4日生，晉城市鑫環球鑄造有限公司中頻爐工段掛鉤工。李忠會在工作期間違反崗位安全操作規程，掛鉤安全未確認到位，造成吊運鐵水包的龍門吊西側單板鉤脫落，鐵水包失衡墜落至地面，高溫鐵水傾覆，導致事故發生，對此次事故的發生負有直接責任。

鑒于其在事故中死亡，故不再追究其責任。

（二）建議由企業內部處理的責任人員。

2、馬強社，男，漢族，初中文化程度，群眾，1983年1月4日出生，山河鎮嶺西村人，晉城市鑫環球鑄造有限公司中頻爐班組長。由于專業知識缺乏，長期安排未取得資格證的人員擔任行車指揮工；事發當天長時間從事喂絲機的調試工作，調試期間沒有對整個班組進行安全巡查，現場安全管理出現缺位，對此次事故負有直接管理責任。

建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規定，由縣安監局給予其罰款五仟元的行政處罰。

3、陳強強，男，漢族，初中文化程度，群眾，1984年12月24日出生，南村鎮西峪村人，晉城市鑫環球鑄造有限公司生產車間主任。由于專業知識缺乏，且對整個車間的操作規范和崗位資格等掌握的不夠全面，致使中頻爐長期沒有固定掛鉤工（兼行車指揮工和扒渣工）的安全隱患沒有得到及時制止，監督管理不到位，對此次事故負有主要管理責任。

建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，由縣安監局給予其罰款五仟元的行政處罰。

4、王青育，男，漢族，小學文化程度，群眾，1969年7月24日出生，南村鎮西峪村人，晉城市鑫環球鑄造有限公司生產部經理。由于專業知識缺乏，沒有及時發現中頻爐班組長期安排未取得資格證的人員擔任行車指揮工，致使安全隱患長期存在，對此次事故負有重要管理責任。

建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，由縣安監局給予其罰款三仟元的行政處罰。

5、高書平，男，漢族，大專文化程度，群眾，1958年11月8日出生，長治市郊區故縣村人，晉城市鑫環球鑄造有限公司安環部經理。由于對公司特種崗位的資格證情況掌握不全面，沒有及時發現中頻爐班組長期安排未取得資格證的人員擔任行車指揮工，致使安全隱患長期存在，對此次事故負有領導責任。

建議：依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項的規定，由縣安監局給予其罰款三仟元的行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的責任人員。

6、康建忠，男，漢族，群眾，1967年10月28日生，山西省澤州縣南村鎮司匠村晉普山煤礦人，晉城市鑫環球鑄造有限公司法定代表人、董事長兼總經理，公司安全生產第一責任人。未牢固樹立安全發展理念，未認真履行安全生產管理職責，隱患排查治理工作開展不扎實，從業人員安全教育培訓不到位，特種作業人員和安全管理人員持證數量不足，應急管理工作存在漏洞。對此次事故負有重要領導責任。

建議：依據《安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，由縣安監局對其處以上一年年收入百分之三十的罰款。

（四）建議給予黨紀、政紀處分的責任人員。

7、申晉保，男，漢族，初中文化程度，群眾，1966年7月27日出生，南村鎮陳莊村人，南村鎮安全監督管理站三片區包廠安監員。負責監管鑫環球管業、騰飛工貿等14家企業和治底村、窯南村等5個行政村范圍內的其它企業的安全檢查。

監管過程中，未檢查晉城市鑫環球鑄造有限公司現場行車指揮工的資格證，致使該公司長期使用沒有資格證的行車指揮工的安全隱患沒有被發現，安全監督檢查不到位，對此次事故的發生負重要責任。

建議：責成南村鎮政府給予其行政警告處分。

8、趙小丑，男，漢族，中專文化程度，中共黨員（2005年7月加入中國共產黨），1968年2月24日出生，南村鎮張村村人，南村鎮安全監督管理站三片區負責人。負責所分管企業的安全檢查，按年度檢查計劃對所轄企業開展安全生產檢查。

監管過程中，未檢查晉城市鑫環球鑄造有限公司現場行車指揮工的資格證，致使該公司長期使用沒有資格證的行車指揮工的安全隱患沒有被發現，安全監督檢查不到位，對此次事故的發生負重要領導責任。

建議：責成南村鎮黨委、紀委對其進行誡勉談話。

9、樊光占，男，漢族，大專文化程度，群眾，1971年10月23日出生，澤州縣南嶺鄉人，澤州縣工貿企業安全監管中心安監二科包廠監管人。負責按時對分管企業進行安全檢查履行監管責任；開展各種專項整治工作及專項檢查；及時向各分管企業傳達有關安全生產文件精神，督促指導分管企業落實企業主體責任、加強安全管理、依法依規開展生產經營活動。

由于專業知識缺乏，安全檢查主要依靠隨行專家，檢查工作不細，未發現晉城市鑫環球鑄造有限公司的安環部經理高書平沒有安全管理人員資格證，督促企業落實主體責任不力，對此次事故的發生負重要責任。

建議：責成其作出深刻書面檢查。

10、陳志云，男，漢族，中專文化程度，群眾，1976年7月2日出生，晉城市城區北街后書院居委人，澤州縣工貿企業安全監管中心安監二科科長。帶領科員按照年度計劃，按時對分管企業進行安全檢查履行監管責任；帶領科員開展各種專項整治工作及專項檢查。

由于專業知識缺乏，安全檢查主要依靠隨行專家，檢查工作不細，未發現晉城市鑫環球鑄造有限公司的安環部經理高書平沒有安全管理人員資格證，督促企業落實主體責任不力，對此次事故的發生負重要領導責任。

建議：責成其作出深刻書面檢查。

（五）建議對事故責任單位的行政處罰。

11、晉城市鑫環球鑄造有限公司。企業主體責任落實不到位，安全管理工作存在漏洞和不足，對事故發生負有主要責任。

建議：依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，由縣安監局對其處以二十萬元的罰款；責成晉城市鑫環球鑄造有限公司向澤州縣安監局寫出深刻檢查。

（六）對相關責任單位的問責建議

12、南村鎮人民政府履行屬地管理責任、澤州縣經濟和信息化局履行行業監管責任不到位。

建議：責成南村鎮政府、澤州縣經濟和信息化局向澤州縣人民政府寫出深刻書面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）晉城市鑫環球鑄造有限公司要加大隱患排查整治力度。要強化從業人員安全教育和培訓，提高安全防范意識和業務保安技能，督促其嚴格遵守《安全操作規程》，做到“三不傷害”；要配備齊全安全管理人員和特種作業人員且做到持證上崗；要強化崗位風險管控和監督檢查，落實安全責任，加大隱患排查整治力度，嚴查“三違”行為，做到安全生產。

（二）晉城市鑫環球鑄造有限公司要強化應急管理體系建設。要深刻吸取此次事故教訓，一是理順管理體系，明晰職責分工；二是及時修訂預案，做到職責清晰；三是加強危險源監控，做到預防與處置有機結合；四是定期組織演練，切實提高應對和處置突發事故能力。

（三）南村鎮人民政府要落實屬地管理責任，加大監督檢查力度，督促企業落實主體責任，認真開展隱患排查治理活動，尤其是“反三違”專項行動，同時要以此次事故為契機，對全鎮企業的應急管理工作進行一次全面大檢查，切實把應急管理的法律法規傳達貫徹到基層，要嚴格檢查各企業的預案制訂、備案、演練、培訓、物資儲備等工作的落實情況，切實夯實安全基礎管理工作。

（四）縣經濟和信息化局要落實行業監管責任，加大安全監督檢查和行業管理力度，督促企業落實主體責任，強化現場安全管理，認真開展隱患排查治理活動，同時督促企業強化應急管理，認真開展應急演練，切實提高安全生產管理水平。