2016年12月30日，位于青島董家口港區青島益港石業有限公司（以下簡稱“益港石業公司”）發生一起起重傷害事故，造成2人受傷，后經搶救無效死亡。
事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關規定及黃島區人民政府《關于授權區安全生產監督管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（青黃政發[2013]63號）文件要求，區安監執法局牽頭成立了由區監察局、青島港公安局董家口分局、區總工會、區交通局等部門參加的黃島區政府事故調查組，并邀請區人民檢察院派員參與事故調查，區安監執法局局長任事故調查組組長。
調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘查、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況及現場勘驗情況
（一）事故單位基本情況
益港石業公司，注冊于2014年09月29日，有限責任公司（自然人控股或投資），住所為青島市黃島區泊里鎮麥墩村，法定代表人為陳亮，注冊資本為500萬，主要經營項目為加工石塊為碎石并銷售，現有工人約15人。
該公司現位于董家口港區內緯十五路北側，公司駐地土地所有權歸屬于青島港（集團）有限公司。
（二）事故現場勘驗情況
事故現場見有一臺山東大通機械科技有限公司生產的ZG-PE-750X1060型顎式破碎機，破碎機內有兩塊相向的牙板，用于碎石，牙板每隔40天需進行更換。碎石機上方有一臺荷載5000KG的電動葫蘆起重機，主要用于吊裝牙板。

?

?

?

??????????? 圖1?? 破碎機操作平臺圖示
事發現場牙板長約1.9米，寬約1米，厚度約20厘米，重達1噸多，牙板正面有個工藝孔及7個凹槽，在第4個凹槽內可見新斷裂的焊紋。
事故調查組組織專家對牙板上脫落的吊耳進行了勘驗，情況如下：1、牙板材質為13Mn高錳耐磨鋼，吊耳為普通碳鋼，焊條用的是天津市金橋焊材集團有限公司生產的結506焊條，生產日期為2016年8月23日，焊材使用前未經烘培；2、牙板上殘留的焊接處無可見打磨，表面油污腐蝕較重，焊縫脫落處可見焊縫熔深淺，焊縫與牙板熔合差，無包角焊；3、從公安部門調取的脫落吊耳可見，吊耳焊縫可見角焊縫焊接不連續，焊縫處夾渣、氣孔未融合、咬邊等缺陷，無包角焊；4、該牙板材質線脹系數大，易出現較大應力，焊后950-250度區間內，會有大量碳化物析出，使母材變脆，在有應力的情況下，焊縫與母材易開裂。

?

?????????? 圖2?? 牙板上吊耳焊接處圖示
???????????????????????

?

?????????????
圖3? 脫落的吊耳焊接斷面
（三）企業安全管理情況
經調查，該公司生產廠長仉振科為兼職安全管理人員，公司未建立安全生產規章制度，未對員工進行安全生產教育培訓，未建立焊接作業操作規程，未開展過事故隱患排查治理工作，但制定了電動葫蘆安全操作規程，操作規程中要求“更換牙板吊裝時有工藝孔的必須吊裝工藝孔，吊起重物時，重物不放在地上或平臺上放平，任何人嚴禁靠近重物作業”。
二、事故發生經過、救援、現場處置和善后處理情況
（一）事故發生經過及救援情況
12月30日上午7時許，益港石業公司工人仉振勝打電話給生產廠長仉振科說破碎機牙板磨損嚴重，該換了，仉振科表示同意并安排仉振勝、丁永忠、張茂燦三人一起更換牙板。
10時許，仉振勝、丁永忠、張茂燦三人開始更換牙板，三人首先在破碎機內的舊牙板上焊接一吊耳，并將舊牙板拆卸下來，使用電動葫蘆將舊牙板吊出。
接著，仉振勝將當天現場自制的方形吊耳焊接在新牙板正面凹槽處，張茂燦將準備好的鐵鏈一端拴在吊耳上，另一端掛在電動葫蘆的吊鉤上，丁永忠在旁邊輔助。仉振勝操作電動葫蘆將牙板吊裝到破碎機頂層平臺上，立在那里也沒摘鉤，三人就一同去吃中午飯了。
12時30分左右，三人吃完飯后，繼續更換牙板。仉振勝操作著電動葫蘆，丁永忠和張茂燦扶著牙板，將牙板移向破碎機下料口，將牙板安裝到破碎機上，仉振勝用氣焊將吊耳割掉，然后啟動破碎機進行試機，牙板突然脫落至1層傳送帶上。仉振勝重新在牙板頂端焊接了一吊耳，張茂燦掛上鉤，仉振勝操作著電動葫蘆，三人配合著想直接將牙板裝上，但是總安裝不到位。三人商量著先將牙板吊到破碎機頂層豎立著，再由仉振勝進入破碎機內調整牙板螺栓孔位置的定位鐵。
仉振勝先在牙板凹槽處重新焊接了新的吊耳，再用氣焊將牙板頂端吊耳割掉，仉振勝掛上鉤，張茂燦操作著電動葫蘆將牙板吊至破碎機頂層平臺并平放，仉振勝解開吊鏈又用焊條補焊了一圈，補焊完后仉振勝進入破碎機內查看定位鐵情況，與此同時，張茂燦、丁永忠兩人準備將牙板吊起來并繼續安裝。約16時許，仉振勝就聽見張茂燦、丁永忠“哎呦”了一聲，仉振勝立馬爬到頂層平臺上，發現兩人均被壓在牙板下，焊接在牙板上的吊耳掉在地面上。
事故發生后，仉振勝立即通知企業生產廠長仉振科及現場人員，現場工人立即撥打了120，約半小時后120趕到現場，醫護人員對張茂燦、丁永忠進行了搶救，并將兩人送至黃島區人民醫院，18時許，張茂燦經搶救無效死亡，18時40分許，丁永忠經搶救無效死亡。
（二）現場應急處置情況及善后情況
事故發生后，黃島區政府分管副區長顧清彌，董家口管委常務副主任封洪海，副主任潘光進、劉世明，青島港公安局董家口分局、區市場監管局、區交通局、區環保局、區安監執法局和泊里鎮人民政府等單位的有關負責人、工作人員先后到達事故現場進行處置。死者善后及賠償工作已完成。
（三）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況
此次事故造成2人死亡，直接經濟損失估計約300萬元，主要用于事故賠償及善后處理。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
1.張茂燦、丁永忠違章作業，違反電動葫蘆安全操作規程中“更換牙板吊裝時有工藝孔的必須吊裝工藝孔”的規定，未采用工藝孔進行牙板吊裝，而是通過仉振勝在牙板上重新焊接的吊耳進行牙板吊裝。
2. 張茂燦、丁永忠違反電動葫蘆安全操作規程中“吊起重物時……任何人嚴禁靠近重物作業”的規定，在進行起吊作業時站在牙板正面下方，牙板吊耳脫焊，突然掉落將兩人壓傷致死。
3.仉振勝在不具備電焊作業資格證的情況下從事電焊作業，焊接的吊耳存在角焊縫焊接不連續、焊縫處夾渣、氣孔未融合、無包角焊等諸多焊接缺陷，致使張茂燦、丁永忠在使用其焊接的吊耳進行牙板吊裝時，吊耳與牙板焊接位置脫焊，牙板掉落將兩人壓傷致死。
（二）間接原因
1.益港石業公司安全生產主體責任落實不到位，不具備安全生產條件。（1）安全生產規章制度不健全，安全生產責任制分解落實不到位;（2）未建立焊接作業安全操作規程，未健全吊裝作業方案;（3）未建立安全隱患排查治理制度，未開展安全隱患排查工作，對吊耳焊接是否符合要求未進行安全檢查，也未建立安全隱患排查治理檔案；（4）生產現場存在墜落危險的作業平臺、洞口未按規定加裝防護欄;生產現場未按功能分區設置。從局部從一處的安全隱患折射出該公司生產現場安全管理混亂；（5）未對仉振勝、張茂燦、丁永忠進行安全教育培訓，三人未經安全教育培訓合格即被安排上崗作業；（6）未辦理環保許可手續；（7）公司主要負責人和安全管理人員不具備與其生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力。
2.公司主要負責人陳亮，未認真履行生產經營單位主要負責人安全生產管理職責，未組織制定安全生產規章制度，未組織制定焊接作業安全操作規程，未健全吊裝作業安全操作規程；未組織制定安全生產教育和培訓計劃；未督促、檢查過單位的安全生產工作。
3.公司生產廠長仉振科，兼任公司安全管理人員，安全生產知識欠缺，安全管理能力不足，違章指揮不具備電焊作業資格證的工人從事電焊作業，安排未經安全教育培訓的工人從事起重作業，現場工人在進行焊接吊裝作業時未能履行安全管理人員安全檢查職責，對工人違章作業行為未能及時發現并制止。
（三）事故性質
經事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
（一）益港石業公司。1.違反《安全生產法》第二十四條的規定，安排不具備安全生產知識和安全管理能力人員從事安全管理工作；2.違反《安全生產法》第二十五條的規定，未對從業人員進行安全生產教育和培訓，導致從業人員安全生產知識不足；3.違反《安全生產法》第三十八條的規定，未開展生產安全事故隱患排查工作，對生產現場長期存在的安全隱患未能發現；4.違反《安全生產法》第二十七條第一款的規定，仉振勝未取得特種作業操作證就從事電焊作業。對事故的發生負有主要責任，建議區安監執法局依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項對其作出罰款人民幣46萬元的行政處罰。
（二）陳亮，益港石業公司主要負責人。違反《安全生產法》第十八條第（二）項、第（三）項、第（五）項的規定，未組織制定安全生產規章制度，未組織制定焊接作業安全操作規程及健全吊裝作業方案；未組織制定安全生產教育和培訓計劃；未督促、檢查過單位的安全生產工作。同時其未依法履行安全管理職責，導致公司安全管理混亂，長期處于缺位狀態。對事故的發生負有重要責任，建議區安監執法局依據《安全生產法》第九十二條第（一）項，對其作出罰款上一年年收入30%的行政處罰，同時建議公安機關立案調查。
（三）仉振科，益港石業公司生產廠長兼安全管理人員。不具備安全管理能力，未能認真履行安全管理人員職責，未對生產作業現場進行安全檢查；在明知仉振勝進行更換牙板作業時，會進行電焊作業，但未進行有效制止和糾正。對事故的發生負有重要責任，建議公安機關立案調查。
（四）仉振勝，益港石業公司工人。在不具備特種作業操作證的情況下，擅自從事電焊作業，焊接的吊耳存在角焊縫焊接不連續、焊縫處夾渣、氣孔未融合、無包角焊等諸多焊接缺陷，致使焊縫強度不夠。對事故的發生負有直接責任，建議公安機關立案調查。
（五）張茂燦、丁永忠，益港石業公司工人。兩人違反電動葫蘆安全操作規程，在操作電動葫蘆進行牙板吊裝作業時，靠近吊裝物；同時擅自改變吊裝工藝，未采用工藝孔進行牙板吊裝。對事故的發生負有直接責任，鑒于兩人已死亡，免于追究其責任。
六、事故防范和整改措施建議
（一）益港石業公司要深刻汲取這起事故慘痛的教訓，將安全生產提到公司日常管理工作中來，要從人做起，將公司安全生產責任制落實到人，讓人人樹立起安全生產與我緊密相關的意識；要從現在做起，抓緊彌補公司目前安全管理上的缺陷，健全安全生產規章制度及操作規程，加強對從業人員進行安全教育培訓，開展事故隱患排查治理工作，重新梳理公司特種作業人員，保證“無證絕不上崗作業”。
（二）青島港（集團）有限公司要進一步理清董家口港區內土地權屬問題，明確港區內生產經營單位安全管理責任，對集團所屬土地上的生產經營單位安全生產工作都要負起統一協調、管理職責，定期開展安全監督檢查；同時要深刻汲取董家口港區內2016年內發生3起生產安全事故的慘痛教訓，牢固樹立紅線意識，堅守底線思維，繃緊安全生產這根弦，從嚴從實從細持續抓好安全生產工作，嚴防生產安全事故的再次發生。
（三）青島市交通委港航局作為港區行政主管部門，要落實部門安全監管責任，全面落實習近平總書記“不放過任何一個漏洞、不丟掉任何一個盲點、不留下任何一個隱患”的講話精神，堅持問題為導向，全面細致地排查港區內生產經營單位存在的安全隱患，主動堵塞漏洞，堅決消除盲區，務求保證隱患排查徹底、整改到位。
???????????????
?