淄博市周村區社會福利托養康復中心“7.20”較大高處墜落事故調查報告
2014年7月20日8時，位于周村區大街街道辦事處和平社區的周村區社會福利托養康復中心建筑工地在鋼網架安裝時,發生一起高處墜落事故，造成4人死亡，直接經濟損失430萬元。
??? 事故發生后，市政府成立了由分管副市長任組長，市安監局、市監察局、市公安局、市住建局、市總工會、周村區政府組成的事故調查組，并邀請市檢察院派員參加，對事故進行了調查。現將調查情況報告如下：????
一、事故單位及建設項目概況
??? （一）建設單位
1.建設單位及工程概況
周村區大街街道辦事處和平社區居委會（以下簡稱“和平居委會”）。位于周村區和平路696號，張敬軍為居委會書記、主任。2011年4月，和平居委會決定建設周村區社會福利托養康復中心工程（以下簡稱“康復中心工程”）。
康復中心工程規劃用地面積2.118公頃，建筑面積46692平方米，總造價5808萬元。主要包括：康復樓和老年公寓1#、2#樓及鋼網架工程。勘測單位為淄博恒瑞地質勘測有限公司,土建工程設計單位為山東匯智工程科技有限公司，鋼網架設計單位為山東天幕集團總公司。
康復中心工程頂部鋼網架結構，南北橫向42.5米,設計12網格;東西縱向48.2米,設計14網格,置于康復樓屋面頂部,距地面20米。采用吊裝和高空散裝相結合方式進行安裝。
2.建設項目審批情況
2011年4月18日，周村區發改局批復康復中心工程項目可行性研究報告。4月21日，周村環保分局審批工程項目環境影響報告。9月20日，市規劃局頒發建設用地規劃許可證。 2012年3月20日，市規劃局頒發建設工程規劃許可證。4月12日，周村區住建局頒發工程建設項目報建證。2013年4月11日，周村區園林管理局頒發城市綠化工程規劃許可證。6月9日，周村區建設工程質量安全監督站出具建筑工程安全施工措施備案表。2014年6月12日，周村區政府頒發集體土地使用證。7月16日，周村區住建局頒發建筑工程施工許可證。???
3.工程招投標情況
2012年9月5日，和平居委會通過周村區建設工程招標辦公室，將康復中心工程中除鋼網架工程外的工程發包給中啟膠建集團有限公司,并簽訂施工合同。11月5日，通過周村區建設工程招標辦公室，將康復中心工程監理發包給淄博建信工程建設項目管理有限公司，并簽訂監理合同。2014年5月31日，和平居委會通過自行邀標方式，將鋼網架工程發包給山東天幕集團總公司第三分公司，并簽訂施工合同。
???（二）施工單位
1.土建工程施工單位
中啟膠建集團有限公司（以下簡稱“中啟膠建公司”）。位于膠州市福州南路92號，法定代表人張啟榮，為有限責任公司，成立于1999年11月，注冊資本3.18億元。具有房屋建筑工程施工總承包特級資質（A0014037028101-12/5），取得了建筑工程安全生產許可證（（魯）JZ [2005]020003-05），證照齊全有效。
2012年4月,進駐康復中心工程建筑工地。 9月5日，與和平居委會簽訂康復中心工程施工合同，合同包含土建、裝修、水電暖、外墻保溫等（不含鋼網架工程施工），合同總價4964.9萬元，劉杰任項目部經理。9月10日，土建開始施工。
2.鋼網架施工單位
山東天幕集團總公司（以下簡稱“天幕公司”）。位于曲阜市林道路1號，集體所有制企業，法定代表人唐延俊，注冊資本2796萬元。具有建筑幕墻工程、鋼結構工程專業承包一級資質（B1042037088101)，建筑幕墻工程設計專項甲級資質(A137016521)，取得了建筑工程安全生產許可證（（魯）JZ [2011]080558-04)。
天幕公司第三分公司。位于周村區周隆路7300號1號樓301-306號，成立于2012年11月，系天幕公司分支機構，負責人謝孔波。2012年10月15日，天幕公司與謝孔波簽訂了承包經營協議：謝孔波承包天幕公司第三分公司，所施工的工程資料必須向天幕公司備案，每年繳納承包費20萬元，經營期限至2017年10月13日。
2014年5月，天幕公司第三分公司偽造天幕公司公章、法人印章和法人委托書等投標材料向和平居委會投標。5月31日，天幕公司第三分公司與和平居委會簽訂康復中心工程鋼網架施工合同，工程總價228.8萬元，劉金水任項目部經理,無項目經理資格證書。工程資料未向天幕公司備案。
3.鋼網架安裝人
鋼網架承包人楊承軍，系安微省霍邱縣臨水鎮張廟村人，暫住周村區和平花園，無安裝資質證書。
2014年7月14日，楊承軍與劉金水簽訂康復中心鋼網架工程施工勞務合同，楊承軍包人工、包輔材、包機具、包質量、包安全、包施工安裝,合同總價26.6萬元。
（三）監理單位
淄博建信工程建設項目管理有限公司（以下簡稱“建信公司”）。位于周區站北路25號，法定代表人隋長賢，注冊資本100萬元，為有限責任公司，具有房屋建筑工程監理乙級資質(E237004352-2/1)，經營工程建設管理服務、工程監理。
2012年9月6日，建信公司與和平居委會簽訂康復中心工程監理合同，監理金額103.6萬元，劉曉為總監理工程師。
（四）鋼網架材料生產銷售單位
曲阜市和鑫源金屬科技有限公司（以下簡稱“和鑫源公司”）。位于曲阜市開發區南池中信科技園，法人代表耿桐宣，從事網架材料生產、銷售。
2014年4月18日，謝孔波與和鑫源公司簽訂加工承攬合同，和鑫源公司承攬加工康復中心鋼網架構件，合同總價26.4萬元。
???二、事故發生經過和事故救援情況
（一）事故發生經過
2014年7月18日上午，鋼網架工程施工人員在地面對鋼網架縱向2格、橫向11格的單元進行組裝。下午2時，用2臺不同型號吊車對已組裝好的鋼網架單元進行吊裝，先將鋼網架單元吊離地面0.5米，停留半小時后繼續起吊，將鋼網架單元一次提升至屋面頂端，對鋼網架單元調整安裝就位。
7月20日,鋼網架進行高空散裝。楊承軍安排4人在地面組裝桿件，楊立新、李偉、王玉猛、楊家偉4人到高空鋼網架上散裝作業。7時40分，開始從西側縱向第3格、南側橫向第1格進行高空散裝作業。8時左右，在進行南側橫向第2格安裝時，鋼網架坍塌，4名散裝作業人員隨同高空鋼網架整體墜落至地面，導致事故發生。
（二）事故救援情況
事故發生后，現場人員立即撥打“120”急救電話。接到事故報告后，市委、市政府有關領導及市安監、住建等部門，周村區委、區政府及區有關部門領導迅速趕赴現場全力組織開展救援，將4名傷者送往醫院，經搶救無效死亡。
事故發生后，周村區政府與死者親屬商談善后處理事宜。7月29日，死者遺體在周村區殯儀館火化，善后處理工作結束。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
鋼網架工程違規招投標，天幕公司第三分公司違法組織施工；鋼網架所用的原材料及成品件不合格,使用部分不合格的螺栓、部分桿件壁厚遠低于鋼網架圖紙設計，使鋼網架承載力降低;鋼網架桿件與錐頭、封板的焊縫質量不滿足設計要求，部分鋼網架桿件僅進行點焊；未搭設支架安全防護設施。在高空散裝作業時,縱向（自西向東）第1格橫向（自南向北）第11格下方縱向橫桿和縱向第2格橫向9、10格之間下方橫向橫桿焊縫拉斷，使網架及散裝作業人員整體墜落,是導致事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1.天幕公司第三分公司法制觀念淡薄，主體責任不落實，安全管理混亂，鋼網架施工嚴重違法違規。
?? （1）違法招投標。第三分公司偽造天幕公司公章、法人代表印章和法人委托書等投標材料，對鋼網架工程違法投標。
（2）材料未報檢。施工材料未送檢，高強螺栓未進行表面硬度試驗，發現材料不合格繼續組織施工。
（3）違法違規施工。鋼網架工程發包給無資質的自然人；未取得建筑工程施工許可證，違法組織施工。
（4）安全管理混亂。項目部組織機構、安全管理制度不健全；項目部經理無資格證書;未落實安全培訓教育和安全技術交底;配戴不合格的安全帽。
（5）天幕公司監管缺失。對第三分公司疏于管理，未發現第三分公司違法違規行為并采取管理措施。
2.建信公司未落實安全監理責任，對鋼網架工程疏于監理，對違法違規行為和安全隱患制止不力。
（1）未落實監理責任。對鋼網架工程施工單位無資質、構件材料未送檢、無施工組織設計等違法違規行為監督檢查不力。
（2）未采取管理措施。發現康復樓及鋼網架工程未辦理報建手續,未取得施工許可證 ,未采取有效措施制止,也未向建設行政主管部門報告。???
3.和平居委會違法組織施工，非法發包工程。
（1）違法組織施工。未辦理招投標、施工許可和安全質量備案手續，違法組織康復中心工程和鋼網架工程施工。
??? （2）非法發包工程。鋼網架工程未進行招投標，與無資質的天幕公司第三分公司簽訂施工合同。
4.周村區住建局監管不力。未對建設單位無施工許可違法施工、鋼網架工程非法招標行為依法查處；未及時發現鋼網架工程非法建設并采取管理措施。
??? 5.周村區大街街道辦事處、周村區政府履行安全生產屬地管理責任不到位，督促指導安全生產工作不力，“打非治違”工作不徹底。
?? （1）周村區大街街道辦事處未落實屬地管理責任。未指導和平社區依法辦理建設手續、落實安全生產措施。
?? （2）周村區政府屬地管理責任落實不到位。督促指導安全生產工作不力，“打非治違”工作不徹底。
???（三）事故性質
經調查認定，該事故是一起較大生產安全責任事故。
四、對事故責任人及責任單位處理建議
（一）建議追究刑事責任
1.楊承軍，鋼網架安裝工程承包人。無資質承接工程，未進行安全教育和技術交底，冒險作業。對事故發生負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關依法追究刑事責任。
2.劉金水，鋼網架工程項目部經理。偽造印章違法招投標；非法分包工程；施工材料未送檢；不合格桿件焊縫現場補焊投入使用。對事故發生負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關依法追究刑事責任。
3.謝孔波，天幕公司第三分公司經理。無資質簽訂施工合同，未督促項目部制定施工方案，落實技術交底；網架材料未報檢。對事故發生負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關依法追究刑事責任。
4.劉曉，建信公司康復中心工程總監理工程師。未履行監理職責，未制止康復中心工程無許可證施工；對鋼網架工程材料未送檢、無施工方案冒險施工等行為未采取管理措施。對事故發生負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪，建議司法機關依法追究刑事責任。??
5.和鑫源公司。生產銷售不合格鋼網架材料，鋼網架材料出廠前未報檢。對事故發生負有主要責任。涉嫌生產、銷售偽劣商品罪，建議司法機關依法追究責任。?
（二）建議給予黨紀、政紀處分人員
1.趙興燁，中共黨員，和平居委會黨委副書記，康復中心工程負責人。作為建設項目負責人，未按規定及時辦理招投標和施工許可手續，擅自組織開工建設。對事故發生負有主要領導責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十一條規定，給予其撤銷黨內職務處分。
2.張敬軍，中共黨員，和平居委會黨委書記、主任。作為建設項目單位主要負責人，未及時督促辦理相關手續，擅自組織開工建設。對事故發生負有重要領導責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十一條規定，給予其黨內警告處分；并依據《安全生產法》第八十一條第二款之規定，由淄博市安監局對其處罰。
3.韋其水，周村區住建局質安站市政工程質量安全監督科副科長，負責該項目安全監督。對康復中心工程無施工許可違法施工雖下達整改通知書，但未采取有效措施督促整改。對事故發生負有重要責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政記過處分。
4.朱斌，周村區住建局質安站站長。對建筑質量安全監督工作領導、指導、督辦不力，未督促監管人員及時查處康復中心工程非法違法行為。對事故發生負有重要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政警告處分。
5.周玉柱，周村區住建局建管處處長。未對建設單位鋼網架工程非法招標行為依法查處；發現康復中心工程無施工許可違法施工，以罰代管；未發現鋼網架工程非法施工。對事故發生負有重要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政警告處分。
6.郭友東，周村區住建局副局長，分管質安站工作。未督促質安站及時查處康復中心工程非法違法建設行為并采取管理措施。對事故發生負有重要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政警告處分。
7.潘國興，大街街道辦事處副主任，分管城建工作。未督促和平社區依法辦理建設手續，管理責任未落實到位。對事故發生負有重要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，給予其行政警告處分。
8.周強, 大街街道辦事處主任。未督促城建部門落實屬地監管責任，督促和平社區辦理建設手續。對事故發生負有領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，給予其行政警告處分。
9.汪德江，中共黨員，大街街道辦事處書記。未督促分管領導和部門落實屬地監管責任，督促和平社區辦理建設手續。對事故發生負有領導責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十一條規定，給予其黨內警告處分。
（三）建議行政處罰及問責人員
1.隋長賢，建信公司法人代表。未認真履行安全生產管理職責，對總監及監理人員未履職職責導致事故發生負有重要領導責任。建議移交住建部門另案處理。
2.唐延俊，天幕公司法定代表人。未認真履行安全生產管理職責，對第三分公司非法投標工程、非法分包工程等未落實管理責任。對事故發生負有領導責任。建議依據《安全生產法》第八十一條第二款之規定，由淄博市安監局對其處罰。
（四）建議行政處罰及問責單位
1.天幕公司第三分公司。非法分包工程；施工材料報未報檢；未落實技術交底和安全教育，無施工方案，冒險作業。對事故發生負有主要責任。建議由周村區工商分局依法吊銷其營業執照。
2.建信公司。康復中心工程無證施工未制止；對鋼網架工程施工單位無資質、構件材料未送檢、無施工方案等違法行為未采取監理措施。對事故發生負有重要責任。建議由住建部門按法定程序取消其房屋建筑工程監理資質。
3.天幕公司。未落實管理責任，對第三分公司監管缺失，未及時發現第三分公司違法違規行為并采取管理措施。對事故發生負有重要責任。建議依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第二項之規定，由淄博市安監局對其處罰。
4.中啟膠建公司。無施工許可違法施工，交叉作業未簽安全管理協議并指定專人檢查協調。對事故發生負有責任。建議移交住建部門另案處理。
5.和平居委會。未辦理土建、鋼網架工程招投標手續、安全和質量備案手續及施工許可手續，違法組織項目施工。對事故發生負有主要責任。建議向周村區大街街道辦事處作出深刻檢查。
6.周村區住建局。開展“打非治違”工作不力，未對建設單位無施工許可違法施工、鋼網架工程非法招標行為依法查處；未及時發現鋼網架工程非法建設并采取管理措施。對事故發生負有重要責任。建議向周村區政府作出深刻檢查。
7.大街街道辦事處。未指導和平社區依法辦理建設手續、落實安全生產措施。對事故發生負有重要責任。建議向周村區政府作出深刻檢查。
8.周村區政府。未認真落實安全生產責任制，組織領導“打非治違”工作不力，對有關職能部門安全監管工作指導督促檢查不力，對轄區內非法建設查處不力。對事故發生負有責任。建議向淄博市政府作出深刻檢查。
???六、事故防范和整改措施
為吸取事故教訓，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產工作，防止類似事故發生，提出如下整改措施和
建議：
（一）和平社區要加強建設工程管理。立即解除與天幕公司第三分公司鋼網架承包合同；嚴格履行建設項目各項審批備案手續，依法辦理招投標，從源頭上防范安全事故。
（二）各工程建設單位要落實工程管理制度。要依法辦理招投標、施工許可和安全質量備案手續；嚴格審查施工單位資質，堅決杜絕違法招投標，擅自組織施工等非法違法行為，從落實制度上防范安全事故。
（三）各施工單位要加強工程安全管理。嚴禁無資質、超范圍承攬工程，嚴禁違法轉包、分包工程；建立完善各項管理制度，強化作業現場管理，確保生產安全。
（四）各工程監理單位要嚴格履行安全監理職責。嚴格審查施工單位資質及管理人員資格，督促施工單位落實安全制度，發現重大隱患及時向建設行政主管部門報告。
（五）住建部門要加強安全監管。深入開展建筑市場大檢查大整頓活動，嚴厲打擊非法違法建設行為，嚴格落實關閉取締、嚴厲追責的打擊措施，進一步規范建筑市場秩序。
（六）周村區政府要認真落實安全生產責任制。深入開展“打非治違”活動，督促職能部門加強安全監管，及時消除各類事故隱患，有效防范各類生產安全事故。