鞍山新能實業有限公司“4?19”高處墜落事故調查報告
2016年4月19日23時20分左右,鞍山新能實業有限公司組織人員在國電電力發展股份有限公司大連開發區熱電廠2#鍋爐爐膛內進行清灰作業時,一名工人違規翻越安全防護欄桿撿拾掉落在水冷壁斜坡上的手電時,不慎墜落,摔傷致死。
??????? 事故發生后,根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規定,市政府立即成立了由市安監局、市總工會、開發區公安分局等相關人員組成的鞍山新能實業有限公司“4·19”高處墜落事故調查組(以下簡稱“調查組”),對該起事故進行調查處理。調查組聘請了相關專家參加事故調查工作。
??????? 調查組經過現場勘察、調查取證、查閱資料和技術分析,查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡及直接經濟損失情況,認定了事故的性質和責任,提出了對有關責任單位和人員的處理建議和事故防范及整改措施。現將有關情況報告如下:
??????? 一、基本情況
??????? (一)事故涉及單位情況
??????? 1. 建設單位
??????? 國電電力發展股份有限公司大連開發區熱電廠(以下簡稱開發區電廠),公司地址為大連市經濟技術開發區黃海西路4號,公司類型為股份有限分公司(上市、國有控股),通過了職業健康安全管理體系認證,法定代表人為周國強。主要經營范圍為電力、熱力生產銷售。
??????? 2.施工單位
??????? 鞍山新能實業有限公司(以下簡稱鞍山新能公司),2001年9月3日成立,公司地址為鞍山市立山區水源街,注冊資金4200萬元,公司類型為有限責任公司(法人獨資),法定代表人為潘洪建。具有機電安裝工程施工總承包貳級、送變電工程專業承包貳級、電力工程施工總承包貳級等資質,具有國家電力監管委員會頒發的承裝(修、試)電力設施許可證。2013年9月30日,取得環通認證中心有限公司頒發的《職業健康安全管理體系認證證書》,有效期至2016年9月29日。安全生產許可證在有效期內。鞍山新能公司授權曹海濤為開發區電廠2#機組C修鍋爐部分工程項目負責人,全權負責項目合同的簽訂、施工、安全、保運及后期等所有事宜。曹海濤雇傭40余人進行該工程檢修作業,聘用郝強為該工程現場負責人,負責現場施工進度、作業人員安排、安全文明施工等工作。
??????? (二)檢修工程概況
??????? 2016年3月22日,開發區電廠與鞍山新能公司簽訂工程合同書,將2#機組C修鍋爐部分工程發包給鞍山新能公司。該工程合同總價727610元,擬定工期20天,工程范圍包括水冷壁及其附屬系統檢修、省煤器及集箱檢修、再熱器及集箱檢修和過熱器及集箱檢修等。開發區電廠與鞍山新能公司于2016年3月簽訂了《技術協議》,4月17日簽訂了《安全管理協議》,明確了雙方的權力及義務。該工程于4月18日開始施工,本次發生事故的作業內容為水冷壁及其附屬系統檢修中的清理水冷壁管子外壁積灰和焦渣。
??????? 二、事故發生經過及救援情況
??????? 2016年4月18日下午,郝強安排施工班長李東到開發區電廠檢修部,開19日到2#鍋爐折焰角進行水冷壁清灰作業的工作票。開發區電廠檢修部副主任喬文芳對李東進行危險點辨識預控等安全技術交底后,簽發了工作票,批準工作時間為4月19日4時15分至8時。19日5時30分,李東帶領5名工人開始進行清灰作業。由于沒能清理完畢,8時30分左右,李東到開發區電廠發電部值班負責人處將工作票延期至20日8時。19日19時左右,郝強安排李東和另外一位施工班長陳海成分別帶領兩個班、每班4人繼續進行水冷壁清灰作業。李東帶領一班在6層平臺爐膛內對末級再熱器進行清灰作業,陳海成帶領另一班在5層平臺爐膛內末級再熱器進行清灰作業,每個班分兩組,每組兩人倒班,輪流清灰作業。
??????? 23點05分左右,作業人員單永和盛旭光(死者)兩人一同從5層平臺(50米高)人孔進入爐膛內進行清灰作業,單永負責用壓縮空氣管將灰塵從末級再熱器吹到爐膛內,盛旭光負責用手電照亮(爐膛內有兩處照明燈,末級再熱器狹窄的地方需要用手電照亮),23點20左右單永發現手電沒亮了,問盛旭光“怎么回事”,盛旭光說“去取手電”,不一會兒單永聽到“嘭”的一聲,立即到人孔處向陳海成確認沒有人出來后,隨后開始呼喚盛旭光名字,未得到回應。李東立即向郝強匯報,郝強組織作業人員去爐底處進行尋找,并向曹海濤報告。
??????? 曹海濤于20日零時30分趕到事故現場,零時45分左右搜救人員在鍋爐底部5米高的冷灰斗處找到了盛旭光。2時44分左右,120急救車將盛旭光送到中國醫科大學附屬盛京醫院大連醫院,2時55分左右,盛旭光經搶救無效死亡。曹海濤于2時50分撥打110報警,4時50分左右向開發區電廠安監部李軍副主任報告了事故情況,李軍接到報告后立即向安監部主任楊成報告,楊成經確認后于6時21分55秒向大連市安全生產應急救援中心報告了事故情況。
??????? 三、人員傷亡和經濟損失
??????? 此起事故共造成1人死亡,直接經濟損失約80萬元。
??????? 死亡人員:盛旭光,男,45歲,遼寧省鐵嶺市昌圖縣人,身份證號:211224197101051610。