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秦皇島市富貴鳥礦業有限公司“8·22”高處墜落事故調查報告

2015年8月22日,秦皇島市富貴鳥礦業有限公司在位于青龍滿族自治縣涼水河鄉落地村的馬尾溝鐵礦西北側第2至第3個臺階之間進行鑿巖作業過程中,發生1起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經濟損失150萬元。
  事故發生后,青龍滿族自治縣人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故罰款處罰規定》(試行)等有關法律法規,成立了由縣安監局、縣監察局、縣公安局、縣總工會等有關部門組成青龍滿族自治縣人民政府秦皇島市富貴鳥礦業有限公司“8·22”高處墜落事故調查組(以下簡稱事故調查組),并邀請縣人民檢察院派員參加事故調查。
  事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證、技術鑒定和影像資料分析,查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質及事故責任單位和相關人員的責任,提出了對有關責任人及責任單位的處理建議,并針對事故原因提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下:
  一、事故單位基本情況
  (一)秦皇島市富貴鳥礦業有限公司。
  秦皇島市富貴鳥礦業有限公司(以下簡稱富貴鳥公司)。成立于2008年4月10日;《企業法人營業執照》注冊號為130321000001682;公司類型為有限責任公司(法人獨資);注冊資本1000萬元;經營地址位于青龍滿族自治縣涼水河鄉落地村;公司現有職工310人(包括管理人員5人);公司法定代表人陳寶靈;經營范圍:鐵礦石開采、鐵礦石磁選廠鐵精粉購銷。富貴鳥公司目前是采選配套鐵選企業,下設礦山、尾礦庫各1座,其中,馬尾溝鐵礦1座,采礦許可證號:C1300002010052120067190,有效期:2014年1月20日至2016年4月20日,屬于露天/地下開采,安全生產許可證編號:(冀)FM安許證字﹝2013秦200214﹞號,有效期:2013年4月9日至2016年4月8日。
  (二)鑿巖機主及傷亡人員基本情況。
  周志剛,D80鑿巖機合資人,機主,操作手;李國新,D80鑿巖機合資人。周慶珍、張士云,鑿巖機主周志剛雇傭人員。周志剛、李國新2人合資購買了1臺D80鑿巖機,主要從事露天礦山鑿巖作業,沒有固定的工作場所。張士云和周慶珍是D80鑿巖機主周志剛雇傭的力工。周志剛、周慶珍、張士云3人均為富貴鳥公司馬尾溝鐵礦附近鄰村村民,均不是富貴鳥公司員工。
  二、事故發生經過及救援過程
  (一)事故發生經過。
  2015年8月22日9時,富貴鳥公司采礦區管理員王士紅電話通知周志剛到富貴鳥公司馬尾溝采礦區西北側第2至第3個臺階之間進行鑿巖作業;周志剛、張士云、周慶珍3人隨后于9時15分趕到作業地點。周志剛負責鑿巖機操作,張士云負責壘砌巖石,周慶珍負責拉風壓管路;10時張士云在蹲著完成壘砌巖石作業起身后,身體站立不穩,晃動一下摔倒,滑落到距作業面5米處的碎石斜坡上。
  (二)事故救援過程。
  2015年8月22日10時,張士云滑落到距作業面5米處的碎石斜坡上后,周志剛和周慶珍立即趕到張士云身邊,發現張士云右側太陽穴部位受傷出血,就馬上大聲呼叫他的名字并掐他的人中,其沒有反應,隨后周志剛電話通知富貴鳥公司采礦區管理員王士紅說:有人受傷了,抓緊聯系車輛送傷者去醫院搶救。王士紅接到事故報告后,立即趕往事故現場,同時向富貴鳥公司安全科長李景衛報告了事故發生情況,李景衛接到事故報告后迅速向公司常務副總經理柴壯志報告了事故發生情況。王士紅及時趕到現場后,組織現場人員周志剛、周慶珍將張士云抬到1輛越野車上向醫院趕去,在途中王士紅撥打了120急救中心電話,120急救中心回復王士紅說:為避免耽誤傷員救治,你們先將傷者送往就近的婁丈子醫院進行搶救,120急救車隨后就到。王士紅、周志剛、周慶珍3人于11時30分,將張士云護送到婁丈子醫院進行搶救,120急救車也及時趕到了婁丈子醫院,急救人員配合婁丈子衛生院對傷者進行全力搶救無效后,宣布傷者張士云于2015年8月22日14時30分死亡。
  (三)事故上報情況。
  急救人員配合婁丈子衛生院對傷者進行全力搶救無效,宣布傷者張士云于2015年8月22日14時30分死亡后,D80鑿巖機機主周志剛撥打了涼水河鄉派出所電話報警,公安民警接警后趕到事發地點對事故情況進行現場勘查,調查了解,排除了他殺和自殺的可能。隨后,富貴鳥公司采礦區管理員王士紅將張士云的死亡情況電話通知了富貴鳥公司安全科長李景衛,李景衛于15時20分電話詢問周志剛是否將事故情況上報,周志剛回復已經報警。16時15分李景衛得知周志剛撥打的是涼水河鄉派出所的報警電話后,馬上電話聯系富貴鳥公司常務副總經理柴壯志告知周志剛報警情況。17時10分柴壯志責成李景衛將事故情況上報了縣安監局,縣安監局接到事故上報后,及時上報了秦皇島市安全生產監督管理局。
  三、事故發生原因及性質
  (一)直接原因。
  D80鑿巖機所在工作平臺的外部邊緣不足1米,邊緣斜坡上分布著大小不等的碎石,作業面邊緣處未設置安全網、防護欄等安全防護措施;死者張士云安全防護設施佩戴不齊全,安全意識淡薄,蹲著完成壘砌巖石作業起身后,身體站立不穩,晃動一下摔倒,滑落到距作業面5米處的碎石斜坡上。造成右側太陽穴部位受傷出血,經搶救無效死亡。
  (二)間接原因。
  1、富貴鳥公司安全管理不到位、安全隱患排查不到位,安全監督檢查不到位,致使3名工人違章作業的情況未能及時發現并制止,是事故發生的間接原因。
  2、富貴鳥公司對臨時務工人員安全教育培訓不到位,僅憑作業人員的工作經驗進行作業,是事故發生的又一間接原因。
  (三)事故性質。
  這是1起遲報的一般生產安全責任事故。
  四、對事故單位及有關人員的處理建議
  (一)免予追究責任人員。
  張士云。其為周志剛、李國新雇傭的壘砌工。在作業過程中安全防護設施佩戴不齊全,安全意識淡薄,蹲著完成壘砌巖石作業起身后,身體不穩,晃動一下摔倒滑落至碎石斜坡5米處,導致事故發生。對此次事故負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,故不予追究其責任。
  (二)建議公司內部處理人員。
  1、周志剛,D80鑿巖機機主之一,與富貴鳥公司簽署了《采區、破碎車間特種作業設備安全合同》,負責鑿巖作業。對雇傭的作業人員未進行教育培訓就上崗作業,且對死者張士云安全防護設施佩戴不齊全的情況未能及時發現并制止,對此次事故發生負有安全管理不到位的直接責任。建議富貴鳥公司對其解除D80鑿巖機的業務關系,永不續約。并將處理結果報青龍滿族自治縣安全生產監督管理局備案。
  2、王士紅,富貴鳥公司采礦區管理員,負責現場生產管理工作。其對鑿巖、壘砌等作業人員安全管理不到位,安全監督檢查不到位,致使3名工人違章作業未及時發現并制止,在此次事故中負有管理責任。建議由富貴鳥公司按照內部安全管理有關規定對其處以1000元的經濟處罰,并將處理結果報青龍滿族自治縣安全生產監督管理局備案。
  3、李景衛,富貴鳥公司安全科長,負責安全管理工作。未認真履行安全管理職責,其對鑿巖、壘砌等作業人員安全管理不到位,安全監督檢查不到位,致使3名工人違章作業未及時發現并制止,在此次事故中負有領導責任。建議由富貴鳥公司按照內部安全管理有關規定對其處以2000元的經濟處罰,并將處理結果報青龍滿族自治縣安全生產監督管理局備案。
  4、盧焱,富貴鳥公司副總經理,負責安全管理工作。其對公司礦山的安全管理工作督促檢查不到位,在此次事故中負有重要領導責任。建議由富貴鳥公司按照內部安全管理有關規定對其處以3000元的經濟處罰,并將處理結果報青龍滿族自治縣安全生產監督管理局備案。
  (三)建議給予行政處罰人員。
  柴壯志,富貴鳥公司常務副總經理,負責公司全面工作。未認真督促、檢查安全生產工作,及時消除生產安全隱患,在此次事故中負有主要領導責任并存在遲報情節,建議按照《生產安全事故罰款處罰規定》(試行)第11條第2款之規定,由青龍滿族自治縣安全生產監督管理局處上年度收入的(4.2712萬元)60%即2.56272萬元的經濟處罰。
  (四)對事故單位的處理建議。
  富貴鳥公司作業現場安全管理措施落實不到位,企業安全隱患排查不到位,企業安全監督檢查不到位,企業安全教育不到位,導致發生死亡1人的事故,建議按照《中華人民共和國安全生產法》第109條第1款之規定,由青龍滿族自治縣安全生產監督管理局對富貴鳥公司處以20萬元的行政處罰。
  五、事故防范和整改措施
  為總結本起事故教訓,在今后工作中企業必須嚴格落實安全生產有關法律、法規,加強安全教育培訓和安全管理,提高安全防范意識,舉一反三,杜絕三違現象,防止類似事故再次發生。要認真落實以下防范措施,確保企業安全生產。
  (一)企業要加強對礦山采場工作面的現場管理,按設計自上而下進行臺階開采,在危險作業場所設置安全生產警示標識,對危險作業面采取有效技術防范措施,確保生產安全。
  (二)企業要加強對企業員工的安全培訓,按照國家有關規定加強主要負責人、安全管理人員和特種作業人員的資格管理,認真開展職工三級安全教育及其他培訓工作,嚴格遵守安全操作規程。
  (三)企業要在全公司范圍內對此次事故進行通報,認真總結事故發生的原因,讓每一名員工都要從中吸取事故教訓,提高員工的安全防范意識,杜絕類似事故的再次發生。
  (四)企業在生產過程中,要聘用有資質和技術經驗豐富的鑿巖專業人員,不符合國家安全管理規定和不具備作業條件的單位和個人,一律不予聘用和簽約,防止生產安全事故的發生。