磁縣南城鄉后史村石灰窯“2·16”高處墜落事故調查報告
2015年2月16日17時40分左右,河北省磁縣南城鄉后史村村北與武安市淑村鎮下流泉村交界處一石灰窯發生一起高處墜落事故,造成1人死亡、3人受傷,直接經濟損失約73萬元。
事故發生后,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關規定,磁縣人民政府迅速成立了由縣安全監管局牽頭,縣監察局、縣公安局、縣總工會等相關部門和南城鄉政府組成的“2·16”高處墜落事故調查組(以下簡稱事故調查組),并邀請縣檢察院派員參加,開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證,詢問有關人員,查明了事故發生經過、原因、人員的傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理和防范整改措施建議。現將有關情況報告如下:
一、事故發生單位概況
發生事故的石灰窯位于磁縣南城鄉后史村村北與武安市淑村鎮下流泉村交界處。事故發生后,經磁縣國土部門確認:石灰窯建在磁縣界內,石灰窯場內道路、原材料場地和辦公室(值班室、休息室)在武安市界內。該窯由劉喜桂、尹天義二人各投資30萬元,于2013年12月開始建設,2014年6月投入使用。該窯為土建窯,窯筒直徑3.5米,垂直高度9.5米,出灰通道角度為45°,離地面高度為3米左右,出灰通道長度為10米左右。生產產品為石灰,年產量為2萬噸。該石灰窯未辦理任何相關手續。
二、事故發生經過及救援情況
(一)事故發生經過。
2015年2月16日16時左右,因春節臨近準備放假,該石灰窯幾名工人對其進行封窯壓火作業。司窯工王萬明在窯頂用石灰粉封窯,王海旺在窯室通道口整理電纜,侯相忠、蘇保良、朱吉順等3人進入窯室關閉風門。侯相忠、蘇保良、朱吉順等3人走進窯室通道約4、5米處聞到有氣味,感覺氣短、胸悶、頭難受,就往回跑。跑至通道口處,蘇保良坐在中間,正對通道口和絞車架,侯相忠坐在通道口西側,王海旺、朱吉順坐在通道口東側,侯相忠、蘇保良、朱吉順3人商量等窯內氣味散發后再下去。17時30分左右,封完窯的王萬明從窯頂下來,走到絞車房西側出灰通道口上方,和坐在出灰口的侯相忠、蘇保良、王海旺、朱吉順等4人說話。大約過了10分鐘,出灰通道口突然噴出一股氣浪,將侯相忠、王海旺、朱吉順等3人從出灰通道口平臺約3米高處摔于地面,蘇保良受氣浪沖擊,摔在出灰絞車架上。在出灰口上方的司窯工王萬明也被吹了滿身灰。
(二)事故救援情況。
正在窯西側辦公室的工人陳金安發現這一情況后,就向石灰窯通道口方向跑去,邊跑邊喊:“快來人,出事了!”陳金安跑至通道口,發現蘇保良掛在絞車架上,其他3人躺在出灰通道口下面的地上,就急忙和王萬明一起找來鏟車,先把蘇保良放了下來,然后拔打邯鄲市120急救中心電話,邯鄲市急救中心答復陳金安1小時左右才能到達,同時告知陳金安武安市急救中心電話。陳金安又撥打武安急救中心電話后,發現侯相忠頭上有傷口出血,就立即開車到附近大淑村衛生院找來醫生為侯相忠現場包扎。約20分鐘左右,武安市120急救車趕到了事故現場,將4人送往武安市中醫院進行急救。蘇保良經搶救無效死亡,其他3人經住院治療,現均已出院。
三、事故發生原因和性質
(一)直接原因。
工人在對石灰窯封頂壓火時,由于窯室排風時間不足,致使窯室溫度增高,氣體大量聚集,瞬間從石灰通道釋放,形成氣浪噴發,導致蘇保良等4人傷亡。
(二)間接原因。
1、該石灰窯非法建設、組織生產經營活動。
2、政府相關職能部門和鄉鎮打非治違不到位。
(三)事故性質。
事故調查組認定,此次事故是一起非法建設,違規生產導致的一般生產安全責任事故。
四、對事故責任人員和事故單位的處理建議
(一)建議由司法機關處理的責任人員。
1.尹天義,南城鄉后史村石灰窯主要負責人。非法建設石灰窯并組織非法生產,對事故的發生負有主要責任,涉嫌重大責任事故罪。依據《中華人民共和國刑法》134條的規定,建議由司法機關依法追究其刑事責任。
2.劉喜桂,南城鄉后史村石灰窯主要負責人。非法建設石灰窯并組織非法生產,對事故的發生負有主要責任,涉嫌重大責任事故罪。依據《中華人民共和國刑法》134條的規定,建議由司法機關依法追究其刑事責任。
(二)建議給予黨紀、政紀處分的責任人員。
3.劉子強,磁縣林壇國土分局局長,負責南城鄉區域國土資源行政管理工作。雖然于 2014年4月15日、4月16日兩次對在建灰窯下達了國土資源違法案件責令停止違法行為通知書,但未跟蹤監控加以制止,對事故發生負有重要領導責任。建議給予行政記過處分,并報磁縣安全監管局備案。
4.趙炎,磁縣環保局林壇所所長。2015年1月份,接到群眾舉報后,雖然對該非法石灰窯下達了行政處罰決定書和停產、停業整頓整改責令書,但未采取強制措施,依法取締,對事故發生負有重要領導責任。建議給予行政記過處分,并報磁縣安全監管局備案。
5.索新剛,磁縣林壇古佛供電所所長。事故發生前,未采取有力措施,及時制止該非法石灰窯竊電行為,對事故發生負有重要領導責任。建議給予行政記過處分,并報磁縣安全監管局備案。
6.王海軍,磁縣南城鄉后史村黨支部書記。對該非法石灰窯的違法生產行為,未及時制止并上報鄉政府,對事故發生負有主要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分,并報磁縣安全監管局備案。
7.呂昆鵬,磁縣南城鄉政府副鄉長,分管南城鄉“六打六治”工作。打非工作抓得不嚴,排查不細,措施不硬,對事故發生負有領導責任。建議給予行政警告處分,并報磁縣安全監管局備案。
8.劉書民,磁縣南城鄉正科級組織員,包片干部。在組織開展對后史村“打非治違”巡查過程中,未發現該石灰窯的存在,對事故發生負有領導責任。建議給予行政警告處分,并報磁縣安全監管局備案。
(三)建議給予事故責任單位的行政處罰。
磁縣南城鄉后史村石灰窯。屬非法建設、非法生產企業,對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第1項之規定,建議由磁縣安全監管局對該石灰窯處20萬元罰款。
(四)磁縣南城鄉人民政府。履行安全生產工作職責不到位,屬地管理責任落實不到位,對事故發生負有一定責任,建議責成南城鄉人民政府向磁縣人民政府作出深刻書面檢查。
五、事故防范措施
(一)立即取締南城鄉后史村白灰窯,并在全縣深入開展石灰窯安全專項治理,要認真吸取事故的教訓,全面排查清理石灰窯建設和生產情況,摸清底數、建檔登記,采取有力有效措施,著力整治石灰窯市場秩序,強化源頭監管和源頭治理,及時糾正和制止違法占地、違法建設和違法生產行為。
(二)舉一反三,深入開展各行業領域“打非治違”專項行動,加強部門聯動和聯合執法,對檢查發現的各類違法行為,要明確專人跟蹤監控、一盯到底。特別是要加大與周邊鄰縣交界處跨界小微企業的監管執法力度,厘清跨界企業占地情況及歸屬,嚴防非法企業“投機取巧鉆空子”。堅決杜絕“查而不糾、查而不處、執法不嚴、查處不力”等未依法履行職責的突出問題,真正建立“打非治違”長效機制。
(三)各鄉鎮政府和相關部門要堅決貫徹安全第一、預防為主、綜合治理方針。認真落實安全監管主體責任,強化基層一線行政執法。進一步提高安全監管的針對性和實效性,切實抓好安全生產工作,防止各類事故發生,確保全縣人民群眾生命和財產安全。