一、事故經過

　　1.企業基本概況□重慶天原化工總廠始建于1939年，1956年公私合營為地方國有企業，是國內最早的氯堿企業之一。現隸屬于重慶化醫控股（集團）公司，擁有6萬t/a燒堿的綜合生產能力，常年生產品種有燒堿、鹽酸、液氯、四氯化碳、三氯氫硅、三氯化鐵、氯乙酸、漂白液、次氯酸鈉。現有在冊職工2112人，在崗人員1942人。2003年實現工業總產值19085萬元，銷售收入18722萬元。隨著主城區建設步伐的加快，該廠于2003年正式啟動環保整體搬遷工程。

　　2.事故經過□事故發生前的2004年4月15日白天，該廠處于正常生產狀態。15日17時40分，該廠氯氫分廠冷凍工段液化崗位接總廠調度令開啟1號氯冷凝器。18時20分，氯氣干燥崗位發現氯氣泵壓力偏高，4號液氯貯罐液面管在化霜。當班操作工兩度對液化崗位進行巡查，未發現氯冷凝器有何異常，判斷4號貯罐液氯進口管可能有堵塞，于是轉5號液氯貯罐（停4號貯罐）進行液化，其液面管也不結霜。21時，當班人員巡查1號液氯冷凝器和鹽水箱時，發現鹽水箱內氯化鈣（CaCl2）鹽水大量減少，有氯氣從氨蒸發器鹽水箱泄出，從而判斷氯冷凝器已穿孔，約有4m□3的CaCl2鹽水進入了液氯系統。

　　發現氯冷凝器穿孔后，廠總調度室迅速采取1號氯冷凝器從系統中斷開、冷凍緊急停車等措施。并將1號氯冷凝器殼程內CaCl2鹽水通過鹽水泵進口倒流排入鹽水箱。將1號氯冷凝器余氯和1號氯液氣分離器內液氯排入排污罐。

　　1 5日23時30分，該廠采取措施，開啟液氯包裝尾氣泵抽取排污罐內的氯氣到次氯酸鈉和漂白液裝置。16日0時48分，正在抽氣過程中，排污罐發生爆炸。1時33分，全廠停車。2時15分左右，排完鹽水后4h的1號鹽水泵在靜止狀態下發生爆炸，泵體粉碎性炸壞。

　　險情發生后，該廠及時將氯冷凝器穿孔、氯氣泄漏事故報告了化醫集團，并向市安監局和市政府值班室作了報告。為了消除繼續爆炸和大量氯氣泄漏的危險，重慶市于16日上午啟動實施了包括排危搶險、疏散群眾在內的應急處置預案，16日9時成立了以一名副市長為指揮長的重慶天原化工總廠“4?16”事故現場搶險指揮部，在指揮部領導下，立即成立了由市內外有關專家組成的專家組，為指揮部排險決策提供技術支撐。

　　經專家論證，認為排除險情的關鍵是盡量消耗氯氣，消除可能造成大量氯氣泄漏的危險。指揮部據此決定，采取自然減壓排氯方式，通過開啟三氯化鐵、漂白液、次氯酸鈉3個耗氯生產裝置，在較短時間內減少危險源中的氯氣總量；然后用四氯化碳溶解罐內殘存的三氯化氮(NCl3)；最后用氮氣將溶解NCl3的四氯化碳廢液壓出，以消除爆炸危險。10時左右，該廠根據指揮部的決定開啟耗氯生產裝置。

　　16日17時30分，指揮部召開全體成員會議，研究下一步處置方案和當晚群眾的疏散問題。17時57分，專家組正向指揮部匯報情況，討論下一步具體處置方案時，突然聽到連續2聲爆響，液氯貯罐發生猛烈爆炸，會議被迫中斷。

　　據勘察，爆炸使5號、6號液氯貯罐罐體破裂解體并形成一個長9m、寬4m、深2m的炸坑。以炸坑為中心，約200m半徑的地面和構、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名現場處置人員因公殉職，3人受傷。

　　爆炸事故發生后，引起黨中央、國務院領導的高度重視，溫家寶、黃菊、華建敏等中央領導同志對事故處理與善后工作作出重要指示，國家安監局副局長孫華山等領導親臨現場指導，并抽調北京、上海、自貢共8名專家到重慶指導搶險。這個過程一直持續到4月19日，在將所有液氯貯罐與汽化器中的余氯和NCl3采用引爆、堿液浸泡處理后，才徹底消除了危險源。

　　二、事故原因分析

　　事故調查組認為，天原“4?16”爆炸事故是該廠液氯生產過程中因氯冷凝器腐蝕穿孔，導致大量含有銨的CaCl2鹽水直接進入液氯系統，生成了極具危險性的NCl3爆炸物。NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置振動引爆了NCl3。

　　1.直接原因

　　（1）設備腐蝕穿孔導致鹽水泄漏，是造成NCl3形成和聚集的重要原因。根據重慶大學的技術鑒定和專家的分析，造成氯氣泄漏和鹽水流失的原因是氯冷凝器列管腐蝕穿孔。腐蝕穿孔的原因主要有5個方面：一是氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對氯冷凝器存在普遍的腐蝕作用；二是列管內氯氣中的水分對碳鋼的腐蝕；三是列管外鹽水中由于離子電位差對管材發生電化學腐蝕和點腐蝕；四是列管與管板焊接處的應力腐蝕；五是使用時間已長達8年并未進行耐壓試驗，使腐蝕現象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發現。
　　調查中還了解到，液氯生產過程中會副產極少量NCl3。但通過排污罐定時排放，采用稀堿液吸收可以避免發生爆炸。但1992年和2004年1月，該液氯冷凍崗位的氨蒸發系統曾發生泄漏，造成大量的氨進入鹽水，生成了含高濃度銨的CaCl2鹽水（經抽取事故現場CaCl2鹽水測定，鹽水中含NH□+4與NH3總量為17?64g/L）。由于1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導致含高濃度銨的CaCl2鹽水進入液氯系統，生成了約486kg（理論計算值）的NCl3爆炸物，為正常生產情況下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和鹽水泵相繼發生爆炸以及16日下午搶險過程中演變為爆炸事故的內在原因。
　　（2）NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起NCl3爆炸的直接原因。經調查證實，該廠現場處理人員未經指揮部同意，為加快氯氣處理的速度，在對NCl3富集爆炸危險性認識不足的情況下，急于求成，判斷失誤，憑借以前的操作處理經驗，自行啟動了事故氯處理裝置，對4號、5號、6號液氯貯罐及1號、2號、3號汽化器進行抽吸處理。在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的NCl3因與空氣接觸和振動而首先發生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯貯罐內，攪動和振動了罐內的NCl3，導致5號、6號液氯貯罐內的NCl3爆炸。