2014年5月8日21時45分左右，在由滬東中華造船（集團）有限公司承建的H1702A船內，上海建峰船舶工程有限公司在7#大艙橫隔艙進行噴漆收尾作業時，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），市安全監管局會同市監察局、市總工會、上海公安邊防總隊，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議及事故防范與整改措施建議。現將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1. 上海建峰船舶工程有限公司（簡稱建峰公司），住所：浦東新區蘆潮港鎮潮港路1758號1幢8406室，法定代表人：黃峰，經營范圍包括船舶除銹及涂裝、柴油機涂裝，鋼結構件涂裝、制作、安裝及分段加工，船舶修造承包工程，防腐保溫工程、室內裝修，船舶舾裝等。

2. 滬東中華造船（集團）有限公司（簡稱滬東中華公司），住所：浦東新區浦東大道2851號，法定代表人：顧逖泉，經營范圍包括軍、民用船舶，海洋工程，船用柴油機的設計、制造、服務及維修等。

（二）合同簽訂情況

2014年2月25日，滬東中華公司與建峰公司簽訂《工程承包合同》，約定由建峰公司承包H1702A船分段的噴砂、打磨除銹和油漆作業以及該船的船塢涂裝作業。同時，雙方簽訂有《工程承包安全環保、職業病防治管理協議書》。

二、事故發生經過和事故救援情況

5月8日16時許，建峰公司油漆三組班組長畢明超組織張昌良、桑東明等11名作業人員在H1702A船7#大艙進行噴漆，其中組員桑東明、張昌良為一組，負責橫隔艙區域的噴漆。開始作業時，桑東明將噴漆皮帶沿橫隔艙近船尾的艙口圍，經艙口圍中部定位銷后布設至艙底，兩人從橫隔艙底層至甲板下第一層逐層噴漆，并在完成一層噴漆后，將噴漆皮帶蓄積在上一層平臺。21時30分左右，在完成噴漆后，張昌良從綁扎橋中部通道走到艙口圍收噴漆皮帶，桑東明在下層向上傳遞。21時45分左右，張昌良不慎從艙口圍墜落至艙底（墜落高度26.92m）。

桑東明聽到叫聲后，發現張昌良已墜落至艙底，隨即聯系畢明超。畢明超從碼頭趕到7#大艙艙底，并撥打119、120，同時通知滬東中華公司。滬東中華公司組織人員用碼頭上的門座式起重機將吊籠送至7#大艙艙底。救援人員趕到后，與周圍人員一同將張昌良抬至吊籠，并吊運至碼頭。張昌良被送至崇明縣長興鄉社區衛生服務中心。當日23時36分，張昌良經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

死者張昌良，男，34歲，河南民權人，與建峰公司簽訂《勞務合同》。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約72萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

作業人員在艙口圍區域作業時，違反建峰公司《HES管理手冊》相關規定，未系掛安全帶，失穩從平臺墜落，導致事故發生。

（二）間接原因

1.安全責任未落實。建峰公司現場管理人員未進行有針對性的安全交底，及時提醒作業人員采取安全防護措施；未在巡查過程中對作業人員的系掛安全帶情況進行認真檢查。

2.安全履職不到位。建峰公司對安全管理人員未切實履行安全管理職責的情況失察；未能有效督促作業人員嚴格遵守公司的安全生產規章制度和安全操作規定。

（三）事故性質

經調查認定，建峰公司“5?8”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任認定以及對事故責任人員的處理建議

1.張昌良，建峰公司油漆三組組員，對事故發生負有責任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責任。

2.畢明超，建峰公司油漆三組班組長，對事故發生負有管理責任。

3.許鑫鑫，建峰公司安全員，對事故發生負有管理責任。

4.江方化，建峰公司安環科科長，對事故發生負有管理責任。

5.陸大生，建峰公司副總經理兼H1702A船涂裝項目負責人，對事故發生負有領導責任。

責成建峰公司對上述有關人員及其他責任人員按照企業有關規定給予處理。處理結果報市安全監管局備案。

（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議

建峰公司，對事故發生負有責任。建議市安全監管部門對建峰公司給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）建峰公司要加強對從業人員的安全教育,提高其遵守安全規章制度和安全操作規程的自覺性，確保各項規章制度的有效落實；要加強現場安全交底，對現場存在的危險因素進行提醒；要提升現場安全管理人員的安全責任意識，督促其切實履行安全管理職責，及時發現并消除事故隱患，杜絕安全巡查流于形式等現象。

（二）滬東中華公司要加強對區域內各承包單位的安全管理工作，審視其安全管理規章制度及安全責任制的執行情況；要加強作業現場管理，認真排查作業現場安全防護措施的有效性，及時發現、消除現場存在的安全隱患；要進一步加強針對夜間作業的安全工作檢查力度。