2014年2月26日9時許，江蘇南通三建集團有限公司三0分公司在寶山鋼鐵股份有限公司煉鋼廠一處廠房屋面作業時，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府發〔2009〕12號），市安全監管局會同市監察局、市總工會、市公安局寶山分局，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1.江蘇南通三建集團有限公司三0分公司（以下簡稱三0公司）作為獨立生產單元隸屬于江蘇南通三建集團有限公司（以下簡稱南通三建）。

南通三建，經營范圍包括：房屋建筑工程施工總承包特級，建筑裝修裝飾工程專業承包壹級，鋼結構工程專業承包壹級等。

2.上海寶鋼工業技術服務有限公司（以下簡稱寶鋼技術）,經營范圍包括：工業企業、建筑業、公用、交通領域設備設施的工程（含能源利用、防雷、消防設施、機電、爐窯、冶煉工程施工、混凝土預制構件、房屋建筑工程施工）承包、維修等。

（二）合同簽署情況

1.2013年12月31日，寶山鋼鐵股份有限公司煉鋼廠（簡稱煉鋼廠）與寶鋼技術簽訂《土建設備服務與維護業務總包管理協議》，將煉鋼廠區域內的土建設備服務與維護項目委托寶鋼技術承擔，協議有效期自2014年1月1日至2014年12月31日。

2.2013年12月30日，寶鋼技術與南通三建簽訂《臨時協議書》，約定由南通三建承擔全廠維護結構及土建零星結構修理維修（檢測）項目。合同有效期自簽訂日起，至正式合同簽訂后終止。

同時，雙方簽訂《維修項目管理協議》，明確檢修業務實施和管理的具體事項，該協議有效期為2014年1月1日至2014年12月31日。

二、事故發生經過和救援情況

2014年2月24日9時許，寶鋼技術點檢員吳高聲與三0公司區域建筑檢修班組長、現場安全員季寶龍至屋面平臺進行檢修安全技術交底，并在組織作業人員安裝生命繩后進行了安全確認。

2月26日9時許，季寶龍組織王繼勛等4名組員在屋面平臺清灰。其中，王繼勛運灰，季寶龍將裝滿灰的清灰袋吊運至八層，其他人員進行裝灰等作業。15時10分左右，王繼勛腳下的一塊瓦楞板突然斷裂，王繼勛墜落至八層平臺旁的氧槍移動平臺上（墜落高度約7.75米）。

事故發生后，季寶龍即電話通知三0公司安全負責人王漢平，并與其他3名工人趕到八層平臺，用繩子將王繼勛救至該平臺后，將其抬至電梯并轉移至地面。王漢平接到電話后，即趕往現場，并安排車輛將王繼勛送至上海市第一人民醫院寶山分院。26日15時50分，王繼勛經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

死者，王繼勛，男，48歲，安徽阜陽人，與三0公司簽訂勞動合同。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約90萬元。

四、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

作業過程中，作業人員未按三0公司《屋面清灰工程作業指導書》（以下簡稱《作業指導書》）的規定及安全技術交底的要求系掛安全帶，當踩在腐蝕的瓦楞板上時，瓦楞板斷裂，人員墜落至氧槍移動平臺。

（二）間接原因

1.現場人員安全意識薄弱，未按方案施工。清灰時，未按照《作業指導書》的規定以及安全技術交底的要求，在屋面鋪設跳板作為施工通道。

2.現場安全管理缺失，監督檢查不力。現場管理人員未有效督促作業人員落實安全防護措施，未按《作業指導書》的規定實施全過程巡視監督。

3.現有的點檢方法存在缺陷，無法通過目測方式發現屋面瓦楞板隱蔽處已腐蝕的生產安全事故隱患。

（三）事故性質

經調查認定，三0公司“2?26”高處墜落死亡事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

1.王繼勛，三0公司區域建筑檢修班組組員，對事故發生負有責任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責任。

2.季寶龍，三0公司區域建筑檢修班組長、現場安全員，對事故發生負有管理責任。

3.張永華，三0公司區域檢修項目負責人，對事故發生負有管理責任。

責成三0公司對上述有關人員及其他責任人員按照企業規定予以處理，處理結果報市安全監管部門備案。

（二）事故責任單位的責任認定及處理建議

三0公司對事故發生負有責任，建議市安全監管部門對其予以行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）三0公司要加強對現場管理人員及作業人員的的安全教育，督促其遵守公司的安全生產規章制度。作業前，須嚴格落實安全技術交底的各項安全防護措施并切實執行旁站巡視制度。

（二）寶鋼技術要對有類似生產安全事故隱患的場所、設施等進行有針對性的排查，并結合現場作業的實際情況采取有效措施；要針對本次事故完善檢維修制度及點檢模式，指導承包單位安全作業，消除生產安全事故隱患。

（三）煉鋼廠要按照屬地管理原則，加強對進入區域內外來施工單位的協調、管理。