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沈陽化工股份有限公司“7.15”一般車輛傷害事故調查報告

2019年7月15日9時05分,位于沈陽市經濟技術開發區的沈陽化工股份有限公司,在卸載原料鹽的過程中,發生一起一般車輛傷害事故,造成一人死亡,直接經濟損失約145萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定,由市應急管理局牽頭,市公安局、市紀委監委、市總工會等部門聯合組成事故調查組,開展調查工作。

調查組經過現場勘察、詢問當事人,查清了事故發生的經過、原因,認定了事故的性質和責任,并提出了對有關責任單位和人員的處理建議和防范措施。

一、發生事故的單位基本情況

沈陽化工股份有限公司(以下簡稱沈化公司),位于沈陽經濟技術開發區沈西三東路55號,成立于1996年5月20日,經營范圍:次氯酸鈉溶液、二氯乙烷、硫酸、氫氧化鈉溶液、鹽酸、液氯、以及化工產品、化工設備、壓力容器研制、開發、制造等項目。

二、事故發生的經過及救援情況

2019年7月15日,沈化公司氯堿分廠原料鹽場進行卸鹽作業。該日凌晨運輸原料鹽的車輛從錦州港到達沈化公司。

8時15分許,鹽水工段工段長袁XX組織召開班前會,布置工作并提出安全事項等要求。

8時30分許,化鹽崗位操作工迂X操作LW500KN輪胎式裝載機(以下簡稱鏟車)為第一輛進入鹽場的運輸車卸鹽。

8時50許,第一輛運輸車所載原料鹽卸載完畢,迂X操作鏟車反復前后運行,將堆于地面的原料鹽進行整理,以便第二輛運輸車進入作業區域。

9時許,牌照為遼GH55XX的第二輛原料鹽運輸車準備進入卸鹽位置,隨車司機高XX,手持工具下車,到第一輛運輸車附近,為其整理車廂板。

9時07分許,高XX整理了一個車廂板后,穿過作業區準備返回自己的運輸車,此時正在清理場地的鏟車由南向北倒車行駛,現場作業人員發現險情后,大聲向迂X和高XX呼喊,但受到現場機械設備噪聲的影響,兩人均未聽到提示聲音。

鏟車在向北偏東方向左轉時,其后配重鐵右后部與高XX碰撞接觸,使高XX倒地。鏟車繼續向東北方向行駛,其右后輪碾壓倒地的高XX,右前輪再次碾壓高XX,鏟車繼續向東偏南方向運動,操作工迂X發現異常情況后,將鏟車停下。隨后,運輸車隊人員撥打120急救電話。沈化公司各級領導相繼到場。

9時25分許,120救護車到達現場,醫護人員對高XX進行了檢查和搶救,不久高XX因傷勢過重搶救無效死亡。

9時40分許,當地公安派出所民警到達現場,對事故現場進行了查看,確認高XX為非他人傷害致死。

三、傷亡人員及直接經濟損失

本次事故造成一人死亡,死者高XX,葫蘆島XX石化有限公司原料鹽貨車司機,住址為遼寧省凌海市錦凌路X號。

2019年7月20日,沈化公司與高XX家屬協商后,給予了賠償,當天高XX遺體火化,善后工作結束。

本次事故造成直接經濟損失約145萬元。

四、事故發生原因及性質

事故調查組對事故現場進行了勘察、測量,并查閱相關資料,詢問當事人,對事故發生的原因進行了認定。

(一)直接原因

貨車司機高XX忽視安全規定,進入鏟車作業區并作停留,被倒車行駛的鏟車撞倒碾壓,造成多臟器損傷致死。

(二)間接原因

1. 貨車司機高XX安全意識淡薄、自我防護能力差,忽視安全規定,貿然進入車輛運行區域,被車輛傷害造成事故。

2.沈化公司對外委單位管理不嚴格,沒有指定專職安全管理人員,對存在交叉作業的現場進行統一協調管理,致使無關人員隨意進入車輛作業區。

3. 現場安全設施配備不完善,卸鹽作業區車輛運行時噪音較大,發生險情時,人員所發出的呼救信號受到其影響,不易發覺。

4.鏟車駕駛人員培訓不規范,對周邊隱患沒有預判,作業時忽視瞭望,風險意識淡薄。

(三)事故的性質

經事故調查組認定,沈陽化工股份有限公司“7.15”一般車輛傷害事故,是一起生產安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

(一)對事故單位的責任認定及處理建議

沈陽化工股份有限公司,未依法履行安全生產主體責任,對存在交叉作業的現場缺少統一協調管理,生產安全事故隱患排查不到位,危險場所監管不嚴, 高風險崗位員工培訓不規范,對事故的發生負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第四十五條的規定,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項、《沈陽市安全生產行政自由裁量指導標準》的規定,建議由市應急管理局給予該公司罰款22萬元的處罰。

(二)對事故單位的責任認定及處理建議

1.高XX,葫蘆島金馬石化有限公司貨車司機,安全意識淡薄、自我防護能力差,忽視安全規定,私自穿越車輛運行區域并停留,忽視瞭望被車輛傷害致死,對事故的發生負有直接責任,鑒于其已經在事故中死亡,不再追究責任。

2.迂 X,沈化公司氯堿分廠化鹽崗位操作工,未接受正規車輛操作培訓,對周邊隱患沒有預判,風險意識淡薄,對事故的發生負有責任,建議調離原崗位并由沈化公司依據企業規章制度進行處理。

3.袁XX,沈化公司氯堿分廠鹽水工段工段長,負責該工段的生產和安全管理工作,作業現場負責人,沒有認真履行安全生產管理責職,沒有對本單位存在交叉作業的現場進行統一協調管理,致使無關人員隨意進入車輛作業區。對事故的發生負有管理責任,依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條第(一)項、第十七條第二款的規定,建議由沈化公司給予其警告處分。

4.孫XX,沈化公司法定代表人,負責該公司的全面管理工作。該公司存在的規章制度不落實、外委單位管理不嚴格等問題,對事故的發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項、《沈陽市安全生產行政自由裁量指導標準》的規定,建議由市應急管理局對其處以2018年度收入30%罰款的處罰。

六、事故防范和整改措施

(一)沈陽化工股份有限公司,要深刻吸取事故教訓:

1.立即停止相關場所的作業活動,開展全面排查活動,對各類風險進行辨識,在事故易發場所加裝必要的安全設備設施,規范各項作業流程, 采取有效措施消除作業場所的各類隱患。

2. 要加強對外委單位的管理,統一協調各類場所生產活動;認真執行各項法律法規和企業規章制度,規范高風險崗位人員培訓工作,保證相關人員依法依規持證上崗;對經考核不勝任本職工作的人員要調整崗位,杜絕違章行為和各類事故的發生。

(二)行業監管部門要對此事故舉一反三,加強對外委單位的監管,全面掌握各項政策法規,規范員工培訓工作,嚴格把控高風險工作崗位人員資質,做好隱患排查、風險辨識的督促指導工作,增加檢查督導頻次,方式各 類事故的發生。