一、 事故概況

　　11月5日車廠調車作業，在11：20分作業到第七勾(G101+N1)17-1時，因線路不夠位要壓警沖標(調車信號機)甩車，當時信號樓6502信號值班員未認真確認調車進路光帶(L35#岔~D15是紅光帶)，又排列了14(試車線)道到北頭牽出線的調車進路，白色光帶沒有排列出來，因為35#岔軌道區段被占用(紅光帶)，35#~29#岔間設有一個超限絕緣，29#岔是可以轉動的。

　　信號值班員在沒有確認道岔開通位置的情況下就急急忙忙將29#岔加鎖，同意17道解勾完的G101司機原路折返進入12道，6502另一位信號值班員亦未認真監控及確認作業情況。

　　11：24分，調車司機在17道提勾牽出時，未認真確認進路上的道岔是否正確就牽出，擠過29#岔將該道岔擠壞而不知覺。信號樓6502的兩位值班員聽到擠岔鈴報警后，誤以為是道岔故障。道岔故障搶修人員到現場后才確認為擠岔。

　　二、 原因分析

　　a) 信號樓6502信號值班員在壓標甩車作業時中途轉換進路上的道岔是造成這次擠岔事故的主要原因。

　　b) 司機和信號樓6502的人員業務不熟，違反《車廠運作手冊》7.3.5越過關閉信號機調車的規定。

　　c) 司機壓標作業牽出時沒有派調車員領車負責確認進路道岔開通位置是造成這次事故的次要原因。

　　d) 信號樓6502信號值班員在排列進路時沒有執行互控、監控的制度。

　　e) 根據Q/GDY422-1999《行車事故管理規則》7.1.4的規定，本次事故定性為一般事故。

　　三、 防范措施

　　a) 在行車作業中，嚴格執行“兩個人作業呼喚應答，一個人作業自己呼喚確認”的制度，使作業“自控、互控、他控”落實到實際工作中。

　　b) 組織員工認真鉆研業務、學習規章制度。只有熟悉設備性能、熟煉掌握規章制度，才能滿足安全行車的需要，。

　　c) 壓標調車作業，按照《車廠運作手冊》越過關閉信號機作業的規定執行：要有調車員領車，負責確認進路道岔開通位置正確才可以動車。機車車輛進行解、掛作業時如不夠位，要原路折返時，不得辦理另一條交叉進路，必須等待原路折返作業完畢后再安排其他的作業。

　　d) 加強對事故報告程序的學習，嚴格按照事故報告程序的有關規定執行。

　　e) 相關人員進一步熟悉和完善故障搶修預案，進一步縮短故障搶修時間。