2005年3月6日18時30分左右，某公司第七建設(shè)公司派到蘇丹從事“喀土穆煉廠擴建工程120萬噸/年汽、柴油加氫精制裝置”施工的項目部，在施工現(xiàn)場吊橫梁時，發(fā)生橫梁滑脫事故，造成1人死亡。

　　一、事故經(jīng)過

　　喀土穆煉廠擴建工程120萬噸/年汽、柴油加氫精制裝置施工項目部是某工程公司第七建設(shè)公司派到蘇丹承擔(dān)國外工程蘇丹喀土穆煉廠項目的一個分項目部。2003年進點，承擔(dān)的工程共分為管帶區(qū)、泵區(qū)、罐區(qū)及框架區(qū)、塔區(qū)、加氫爐反應(yīng)區(qū)和壓縮機區(qū)6個區(qū)域。安全生產(chǎn)工作一直很平穩(wěn)，所承建的工程項目始終受到業(yè)主及社會的信任和認(rèn)可。

　　2005年3月6日下午18時30分左右，在喀土穆煉廠擴建工程120萬噸/年汽、柴油加氫精制裝置施工現(xiàn)場，鉚工郝某在2米高的馬凳北側(cè)，面向東、背朝西，正在組對F-72101方型反應(yīng)進料加熱爐東北角長2.5米、標(biāo)高2.35米南北向放置的一根橫梁。

　　此時，起重班負(fù)責(zé)人崔某在加熱爐東側(cè)地面指揮位于加熱爐南側(cè)的50噸吊車作業(yè)，吊起另一根長3.2米、重約87公斤的橫梁，吊物從加熱爐上方9米高處向下降落，準(zhǔn)備朝東西向平放在郝某正在組對的橫梁與西側(cè)南北向橫梁的中間。當(dāng)被吊裝的橫梁降至距地面7m左右時，拴在橫梁上的溜繩突然松扣脫落，致使僅用鋼絲繩吊住中間一個承重點的橫梁發(fā)生晃動，橫梁失去平衡，產(chǎn)生了傾斜，鋼絲繩繩扣發(fā)生松動，橫梁脫離鋼絲繩繩扣斜著滑向地面。急速下落的橫梁東頭重重地砸在郝某的背部，將郝某砸倒，郝某頭朝東、面朝北側(cè)躺在馬凳平臺上，身體蜷縮成一團。在同一馬凳南側(cè)與郝某一同施工的梅某和聞訊趕來的邵某、高某、遲某等人，立刻將郝某抬下并用車送到距事發(fā)現(xiàn)場3公里左右的CPECC衛(wèi)生所。與此同時，煉廠救護車火速趕到CPECC衛(wèi)生所參加搶救。經(jīng)連續(xù)搶救35分鐘后，因傷勢過重，于19時15分死亡，直接經(jīng)濟損失16.53萬元。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　吊裝過程中，拴在橫梁上的溜繩突然松扣脫落，致使橫梁發(fā)生晃動，鋼絲繩繩扣松動，橫梁脫離鋼絲繩繩扣斜著滑向地面，砸在郝某的背部。

　　(二)間接原因

　　1、工字鋼梁端面為方形，按要求應(yīng)選擇平行吊裝中的兩點捆綁法捆綁吊物，而此次卻是采用單吊點法，用鋼絲繩直接捆綁吊物中間。

　　2、試吊時就發(fā)現(xiàn)有點傾斜，不穩(wěn)定，但沒有及時調(diào)整，繼續(xù)實施了吊裝。

　　3、對于可能打滑的吊物應(yīng)在吊物與鋼絲繩間加襯墊或吊點處加阻擋物，以防止吊物滑出，捆綁時沒有做。

　　4、吊具的選用不合理，選用的鋼絲繩規(guī)格過大，被吊橫梁達(dá)不到使鋼絲繩拉直的重量，鋼絲繩繩扣難以鎖緊且溜繩拴的不牢固，應(yīng)使用柔性吊帶吊裝。

　　5、起重工在下方作業(yè)人員沒有避讓的情況下指揮實施了吊裝。起重吊裝人員安全意識淡薄，沒有清理吊裝作業(yè)區(qū)域內(nèi)的作業(yè)人員就指揮實施了吊裝。

　　(三)管理原因

　　1、鉚工班長和伙長作為班組最直接的安全管理人員，在有高空吊裝作業(yè)的情況下，對特種作業(yè)的協(xié)調(diào)和安全監(jiān)護職責(zé)履行的不到位。

　　2、操作特種車輛的吊車司機，安全意識淡薄，安全職責(zé)履行不到位，對違章指揮和不符合規(guī)定的吊裝方法、鋼絲繩繩扣捆扎不牢固等情況未加以制止。

　　3、起重吊裝人員存有僥幸心理，沒有及時提醒吊裝作業(yè)影響區(qū)內(nèi)作業(yè)人員進行避讓;在影響區(qū)內(nèi)人員也未主動實施躲避。

　　4、項目部在安全管理制度的落實上不到位，施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查的力度不夠，對在吊裝過程中出現(xiàn)的事故隱患，沒能及時有效的制止。同時，員工的安全意識、自我保護意識和能力難以滿足要求。

　　三、事故教訓(xùn)及防范措施

　　(一)項目部在安全管理制度的落實上不到位，沒有真正把“安全第一、預(yù)防為主”的方針落實到實際工作中。

　　因此，事發(fā)后的第二天，該項目部召開了有科室長、隊長、班長和伙長參加的安全工作會議，重新學(xué)習(xí)了HSE管理規(guī)定，提出了具體安全施工要求。晚上，又組織召開了項目全體職工大會，用3月6日發(fā)生的事故這一血的教訓(xùn)，對全體職工進行了深刻教育，并提出有關(guān)安全生產(chǎn)施工的具體要求。

　　(二)現(xiàn)場管理不到位，思想麻痹，責(zé)任意識不強，對錯誤操作和習(xí)慣性“三違”行為聽之任之。

　　因此，該項目部對吊裝作業(yè)重新明確了具體的安全技術(shù)措施：①采用兩點吊裝的吊裝方法。②如果吊件較小，確實需要單點吊裝，必須使用柔性吊帶。③無論是單點吊裝還是兩點吊裝，必須使用溜繩。④所有繩扣必須捆扎牢固，進行試吊。⑤起重作業(yè)人員必須堅決清理吊裝區(qū)域內(nèi)的其他作業(yè)人員，否則不得吊裝。⑥各施工班組有起重配合作業(yè)或交叉作業(yè)時，班長、伙長要親自做好監(jiān)護工作或安排專人進行監(jiān)護，防止吊物從人體上方經(jīng)過。⑦吊車司機要認(rèn)真觀察吊裝環(huán)境，拒絕違章指揮。⑧起重班將所有在用的鋼絲繩、溜繩、卡扣、板卡檢查一遍，做好檢查記錄，保證承重強度。⑨吊裝作業(yè)必須進行警示。

　　(三)施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查的力度不夠，對在吊裝過程中出現(xiàn)的事故隱患，沒能及時有效的消除。

　　因此，事故發(fā)生后，該公司立即組織開展了以吊裝作業(yè)、高空作業(yè)、施工用電及交通運輸為重點的安全大檢查活動。按照要求，項目部對用電安全、高空作業(yè)安全、交通運輸安全情況進行認(rèn)真檢查，排除事故隱患，真正解決了本單位存在的一些實際性的安全問題和事故隱患。對違章行為進行了罰款和通報。對重點部位(設(shè)備、設(shè)施)如澡堂和洗澡水電加熱器、龍門吊、大件吊裝、腳手架、塔器和球罐等有限空間的加強了安全管理，保證施工安全。

　　(四)現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，雖然進行過相關(guān)教育培訓(xùn)，但員工的自我保護意識和能力仍難以滿足要求。

　　因此，該項目部在施工現(xiàn)場樹起“珍惜生命，安全施工”醒目的安全警示牌，讓每一名新到工地的職工，牢記3.6事故教訓(xùn)，做到警鐘長鳴。同時，組織各專業(yè)人員，分專業(yè)排查作業(yè)風(fēng)險，制定防范措施，印發(fā)成小冊子，人手一冊，徹底把作業(yè)風(fēng)險降至最低。

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