某石油管理局塔里木鉆井工程公司60158鉆井隊，于2005年9月6日20時50分，在新疆巴音郭楞州輪臺縣輪南鎮塔里木油田LN631井鉆井作業過程中，發生一起死亡1人、經濟損失71000元的較大生產安全事故。

　　一、事故經過

　　該管理局塔里木鉆井工程公司成立于1998年，駐新疆庫爾勒市，從事鉆井、測試、試油、等勘探技術服務的綜合性施工單位。60158鉆井隊，1989年進疆參加塔里木石油勘探開發會戰，塔里木鉆井工程公司成立后劃歸該公司所屬。

　　60158鉆井隊以總承包方式承鉆LN631井，該井于2005年6月20日一開，6月26日二開，8月28日8時30分鉆至井深5778米中完，然后進行中完作業(電測、通井、下套管)，9月6日6時30分下完7〞套管(套管下深5776.14米)，于14時10分一級固井完，關井蹩壓候凝至18時，19時15分投開孔塞，打開二級循環孔，開始循環泥漿，為二級固井做準備。

　　9月6日上午，60158隊平臺經理韓某、副經理敬某參加了“白班”(10時至22時班)的班前會，會前韓某了解到，一級固井后，二級固井要在9月7日才能進行，候凝時間較長，便在會上安排生產班利用候凝時間，先拆封井器的連接螺絲(對角剩4棵)，然后進行甩鉆具作業。

　　19時20分，平臺副經理敬某通知當班司鉆田某，吃完晚飯后開始甩鉆具。之后，敬某和當班其他人回去吃飯，田某留在鉆臺繼續循環泥漿。

　　20時，敬某帶人回到井場，上鉆臺后和內鉗工劉某(臨時合同工)一起，將鉆桿提絲擰在坡道的固井用5″鉆桿立柱上單根母接頭上，井架工張某(臨時合同工)操作氣動絞車將立柱提起，在最后一個單根接近坡道時，敬某替換張某操作氣動絞車將立柱提起，并放入貓頭前面的轉盤加寬臺的觀察孔內，司鉆田某操作液壓大鉗卸扣，20時45分甩完該柱鉆桿。田某準備回營房吃飯，臨走時，在鉆臺上叮囑副司鉆孟某“千萬不要用氣動絞車甩加重鉆桿”，孟反問“為什么”，田說：“加重鉆桿太重，韓某經理在走的時候，也交代不能用氣動絞車甩”(韓某于14時50分左右離開井隊到輪南前指開會)。然后，田某下鉆臺回營房吃飯。

　　在鉆臺上的平臺副經理敬某安排內鉗工劉某操作氣動絞車空負荷上提氣動絞車吊鉤和提絲到二層臺，在接近二層平臺時，劉某看到氣動絞車滾筒的鋼絲繩纏繞較亂，內心有些害怕，停止了操作，敬某便又讓內鉗工尹某(臨時合同工)過去操作。這時，由于氣動絞車天滑輪兩端的鋼絲繩重量不平衡，在重力的作用下，吊鉤帶著提絲快速上行，卡到固定在天車下面井架橫梁上的氣動絞車天滑輪槽內，由于卡的太緊，井架工張某一人難以拉出來，于是，劉某到二層臺協助張某將吊鉤拉下來，下放過二層平臺，準備用吊卡提立柱，站在鉆臺上的敬某示意不要下放吊鉤，并要求將提絲擰在5″加重鉆桿立柱上，劉某和張某將提絲擰緊后，敬某讓尹某操作氣動絞車上提，尹看到氣動絞車滾筒的鋼絲繩纏的太亂，就說：“鋼絲繩沒有排齊，又亂，危險，不要這樣操作了”。敬某說：“慢慢提”。尹某提起后在向轉盤加寬臺觀察孔內下放時，看到滾筒的鋼絲繩纏繞擠壓，難于下放，又說：“這樣不能再放，振動太大，加重鉆桿又太重”。敬又要求尹某繼續下放，在下單根下放出轉盤加寬臺面下2米時，滾筒上纏繞松弛的一段鋼絲繩突然釋放，下沖位移近2米，20時50分，在下單根下放出轉盤加寬臺面下5米左右時，滾筒鋼絲繩出現第二次釋放，隨即將固定天滑輪的兩股15.9mm鋼絲繩拉斷，滑輪落下后，砸在站在八參數儀右側的副司鉆孟某的背部，送醫院搶救無效于9月7日1時30分死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　1、違章指揮，冒險蠻干。在固井施工未完、井口安裝有2米多高的水泥頭、水龍帶接在水泥頭上仍在循環泥漿的情況下，井隊干部違章指揮生產，用氣動絞車代替游車提鉆桿立柱進行甩鉆具作業，違反了《石油鉆井作業操作規范與管理》甩鉆具工作程序“司鉆上提吊卡到二層臺，井架工扣好吊卡，上提鉆具放入小鼠洞，用液壓大鉗卸扣”的規定。
　　2、氣動絞車鋼絲繩排繩松亂，致使瞬間過載，鋼絲繩被拉斷。在用氣動絞車上提空載吊鉤時，氣動絞車滾筒鋼絲繩纏繞松亂，當提起鉆桿立柱下放時，在負載作用下，松亂的滾筒鋼絲繩被突然繃緊，瞬間過載，將固定氣動絞車天滑輪的鋼絲繩拉斷。

　　3、當班人員未能拒絕違章指揮。在開始甩鉆具時，從副司鉆到井架工、氣動絞車操作人員，都認為利用這種方式甩鉆具不安全，但沒有行使拒絕違章指揮的權利，順應了違章指揮、冒險操作。

　　(二)間接原因

　　1、設備存在缺陷。一是用鋼絲繩固定氣動絞車天滑輪，不如用銷子固定牢靠。目前新鉆機都用銷子固定天滑輪，而且都焊有銷座。如果是這種固定方式，就不會發生天滑輪墜落事故。

　　2、該隊使用的氣動絞車，排繩裝置排繩效果差，在吊鉤空載時，排繩松亂。如果排繩整齊，就不會出現鋼絲繩瞬間過載被拉斷問題。

　　(三)管理原因

　　1、該鉆井工程公司領導層，對60158鉆井隊在設施的完整性和改變工序作業方面存在的問題，深入調查研究、監督管理不夠。

　　2、操作人員安全意識不強，在工作場所出現險情后，缺乏應有的緊急避險能力。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)事故教訓

　　1、在沒有進行充分的研究分析，不能確保安全生產的情況下，不能隨意改變生產工藝或工序。按照鉆井施工工藝流程，甩鉆具要在完成固井施工后，利用游車提立柱，但平臺經理韓某，卻在條件不具備的情況下，錯誤地做出了甩鉆具的決定。當時，井口是帶壓循環的水泥頭，大鼠洞有方鉆桿和水龍頭，左右兩側鉆桿盒內是5700多米的5″鉆桿，致使操作人員在工作面狹窄，無法保證安全的情況下進行甩鉆具作業，可以說風險重重，發生事故有必然性。由于發生了事故，影響施工作業速度，教訓十分深刻。

　　2、違章指揮等于殺人。在甩鉆具開始后，先后出現了氣動絞車鋼絲繩纏繞松亂、吊鉤卡在天滑輪內、下放立柱時鋼絲繩突然釋放等危險因素，如果在這些因素出現后，立即停止這種作業方式，事故是可以避免的，但平臺副經理敬某卻不聽勸說，執意違章指揮，最終導致了事故發生，這一慘痛教訓，值得每一個干部尤其是生產組織者引以為戒。

　　3、遇到基層干部違章指揮時，職工要勇于阻止和拒絕，以保護自己的生存權力。《安全生產法》規定：從業人員有權拒絕違章指揮和強令冒險作業。在作業過程中，面對出現的多次險情，所有人員都順應、放縱了違章指揮，沒能運用法律賦予的權利，來保證自己的生命安全，付出了沉痛代價。這一教訓，對每一名職工都有現實的教育意義。

　　(二)防范措施

　　1、完善技術措施，提高本質安全水平。認真整改氣動絞車存在的問題，充分用好現有排繩裝置，逐步更新配備具有良好排繩裝置的氣動或液動絞車。對天滑輪的固定情況進行檢查，具備改造條件的，改造為銷子固定，采用鋼絲繩固定的，采取可靠的加固措施。加強對其它各種保險繩、保險銷、保險閥等安全設施的檢查，細化檢查內容，明確檢查頻次，發現問題及時整改，保證設施的完整性。

　　2、完善管理措施，深入落實安全生產責任制。各項施工作業必須嚴格按照規定的生產工藝流程或工序過程進行，并嚴密組織實施，禁止隨意改變生產工藝、工序或規定的生產環節，需要改進工藝、改變工序的，需經二級單位有關領導審核并簽字批準。加大對事故單位和有關責任人的處罰力度，增強搞好安全生產的責任感。

　　3、進一步加強基礎工作，提高全員的自我防護能力。各單位都要引以為戒，重新審視本單位的生產工藝過程和安全操作規范，對于HSE體系文件沒有涵蓋的，要進行細化、補充、完善，切實做到每一個過程都有安全要求，每一步操作都有安全規范。加強崗位安全操作技能、風險識別和緊急避險教育，使每一位操作者清楚本崗位、本單位的作業風險，進一步增強安全意識和緊急避險能力，努力做到“三不傷害”。加強職工的自我保護意識教育，鼓勵、支持他們拒絕違章指揮、強令冒險作業，并主動向有關部門舉報，構筑牢固的反違章防線。

　　4、切實加強施工作業全過程的安全生產監督。按照上級要求，根據市場分布和施工作業任務量，配齊安全監督人員。安全監督人員要認真履行監督職責，積極有效地開展安全監督工作。鉆井隊設備拆甩、搬遷、安裝及其他關鍵工序作業，必須有專職安全監督人員現場監督，沒有監督不得開工。通過全過程的、有效的安全監督，及時糾正風險作業過程中的違章指揮和違章操作行為，努力實現安全生產。