1、事故簡(jiǎn)要經(jīng)過
　　2009年10月27日，某公司有限責(zé)任公司煉鋼廠點(diǎn)檢作業(yè)區(qū)將檢修任務(wù)單安排到檢修作業(yè)區(qū)，7點(diǎn)40分在檢修作業(yè)區(qū)早會(huì)上檢修作業(yè)長(zhǎng)趙某將9#轉(zhuǎn)爐相關(guān)檢修任務(wù)安排給維修工長(zhǎng)江某，8點(diǎn)在班組早會(huì)上江某將9#轉(zhuǎn)爐維修工作包括“支撐螺栓處理松動(dòng)擠爐活動(dòng)煙罩環(huán)管夾故補(bǔ)焊”在內(nèi)的工作安排給9#轉(zhuǎn)爐維修組組長(zhǎng)夏某，并將安全注意事項(xiàng)對(duì)其進(jìn)行交代。9點(diǎn)30分夏某帶領(lǐng)組員開始檢修工作，16點(diǎn)前檢修工作結(jié)束。在給除塵煙道試水時(shí)發(fā)現(xiàn)，煙道內(nèi)冷卻水管漏水，江某安排曹某、李某帶手電筒上去察看漏點(diǎn)情況及煙道內(nèi)是否有渣子，經(jīng)過察看后，向江某匯報(bào)，煙道內(nèi)沒有渣子但有3處漏點(diǎn)需要焊接。16點(diǎn)25分左右，曹某、王某、李某三人上到爐上去焊接漏點(diǎn)，16點(diǎn)35分從煙道內(nèi)落下一塊重約25公斤的堆積形成的渣塊，砸到曹某頭部，將曹某砸倒，現(xiàn)場(chǎng)人員立即上報(bào)煉鋼廠領(lǐng)導(dǎo)及公司領(lǐng)導(dǎo)，煉鋼廠廠長(zhǎng)立即找來救護(hù)車將曹某送往市第二醫(yī)院救治，到達(dá)醫(yī)院時(shí)，人已經(jīng)死亡。
2、事故原因分析
直接原因
　　除塵煙道高約17米，且5米處有彎曲地方，由于整天生產(chǎn)過程中噴濺在煙道內(nèi)的熱渣，日積月累堆積成一塊物，當(dāng)停爐檢修后，在通過冷卻水時(shí)，熱渣堆積物逐漸冷卻，熱脹冷縮原理導(dǎo)致粘連不牢固，在作業(yè)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)再三進(jìn)行確認(rèn)后，沒有發(fā)現(xiàn)懸掛物的存在，于是開始焊接，此時(shí)粘連已經(jīng)不牢固的渣塊掉落，導(dǎo)致事故發(fā)生，所以煙道的自然狀態(tài)不便于進(jìn)行徹底的安全確認(rèn)是事故發(fā)生的直接原因。
間接原因
　　（1）、煉鋼廠危險(xiǎn)源辨識(shí)還不到位，表現(xiàn)在雖然已對(duì)表面情況進(jìn)行確認(rèn)，但還沒有對(duì)煙道深層次彎曲地方進(jìn)行有效確認(rèn)，沒有考慮到此處可能存在隱患。
　　（2）、已經(jīng)制定出的檢修煙道使用的SJP（安全工作程序），在具體細(xì)節(jié)上還有漏洞，還不夠完善，只是由組長(zhǎng)組織了傳達(dá)、學(xué)習(xí)，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字還沒有真正落實(shí)。
3、事故教訓(xùn)與啟示(或預(yù)防措施)
　　（1）、某公司有限責(zé)任公司要深刻吸取這起事故教訓(xùn)，對(duì)本單位危險(xiǎn)源再次進(jìn)行全面、系統(tǒng)梳理，對(duì)每一道生產(chǎn)工序細(xì)致考慮，對(duì)辨識(shí)出的危險(xiǎn)源編制有針對(duì)性的管控措施，梳理后建立危險(xiǎn)源辨識(shí)臺(tái)帳，為安全工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
　　（2）、某公司有限責(zé)任公司需立即組織一次全廠檢修安全培訓(xùn)，培訓(xùn)主要針對(duì)各檢修班長(zhǎng)以上負(fù)責(zé)人，內(nèi)容應(yīng)包含安全確認(rèn)制度，停電掛牌制度、安全互保制度等各項(xiàng)檢修安全制度，公司近期發(fā)生的各類檢修事故案例，危險(xiǎn)源辨識(shí)相關(guān)知識(shí)、SJP（安全工作程序）知識(shí)、等，通過培訓(xùn)增強(qiáng)各級(jí)主管安全生產(chǎn)相關(guān)技能及安全責(zé)任心，然后通過各級(jí)主管對(duì)所轄區(qū)域員工的安全教育，增強(qiáng)檢修員工崗位安全技能、安全防護(hù)意識(shí)及危險(xiǎn)源識(shí)別能力，有效遏制檢修類事故發(fā)生。
　　（3）、某公司有限責(zé)任公司煉鋼廠檢修作業(yè)區(qū)要加強(qiáng)在檢修操作前的安全確認(rèn)，由專責(zé)點(diǎn)檢員和維檢工長(zhǎng)共同檢查確認(rèn)，在人的視線和手電筒照射范圍內(nèi)確認(rèn)無異物的情況下，對(duì)上方看不到的部位，通過將煙道上方開設(shè)檢查孔，對(duì)煙道拐脖處進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)煙道內(nèi)存在沾渣，處理干凈后方可操作。同時(shí)對(duì)檢修項(xiàng)目的SJP程序的落實(shí)、簽字確認(rèn)。
　　（4）、煉鋼廠要強(qiáng)化轉(zhuǎn)爐操作人員的操作水平，減少轉(zhuǎn)爐噴濺情況的發(fā)生，控制粘掛的量的堆積。
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