2017年2月21日8時30分左右，在常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院鐘樓院區建設工地，常州金土地建設勞務有限公司瓦工黃家學在綜合樓三層10～11軸間的B～C軸段填充墻澆筑構造柱時，因填充墻整體倒塌，黃家學躲避不及被砌塊埋壓身亡。事故造成1人死亡，直接經濟損失95萬元。

2017年2月21日，根據市政府授權組成事故調查組，市安監局分管局長任組長，市安監局、城鄉建設局、監察局、公安局和總工會等部門有關人員參加，邀請市建設工程技術專家參與事故調查工作。同時，邀請鐘樓區檢察院派員參加事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證和專家技術分析等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

1、企業名稱：常州金土地建設勞務有限公司

2、單位地址：常州市鐘樓區經濟開發區松濤路66號

3、單位類型：有限責任公司（法人獨資）

4、法定代表人：唐俊

5.經營范圍：國內建筑勞務輸出

6.《安全生產許可證》編號：（蘇）JZ安許證字[2005]040459-1

二、事故概況

1、發生時間：2017年2月21日8時30分左右

2、發生地點：常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院鐘樓院區建設工地綜合樓三層

3、傷亡情況：死亡1人

4、死者情況

5、事故類別：坍塌

6、直接經濟損失：95萬元

三、項目概況

常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院鐘樓院區建設項目位于常州市鐘樓區棕櫚路以南、月季路以西、丁香路以北、茶花路以東地塊，工程立項批準文號：常發改[2014]218號。該工程發包人為常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院，總包人為江蘇武進建工集團有限公司，建設規模12萬平方米，簽約合同價434166588.38元。工程監理單位為江蘇建科建設監理有限公司。江蘇武進建工集團有限公司與常州金土地建設勞務有限公司簽訂了勞務分包合同，分包內容為木工、砌筑、模板、焊接、抹灰、混凝土、油漆。常州金土地建設勞務有限公司項目經理為楊福斌，安全員為高謝。

2014年10月27日，常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院（以下簡稱甲方）與上海同濟工程咨詢有限公司（以下簡稱乙方）簽訂了常州市第一人民醫院常州市婦幼保健院、鐘樓院區建設項目工程管理合同，項目管理費936萬元（暫估）。甲方委托乙方完成該項目相關前期手續、工程設計、招投標、施工管理、竣工驗收和結算交付及維保期內的協調管理等全過程建設管理服務等10項工作。

四、事故經過

2017年2月21日上午7時左右，在常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院鐘樓院區建設工地，常州金土地建設勞務有限公司瓦工班長殷國寬安排瓦工黃家學帶韋素軍、潘寶珠和葛躍軍三個普工負責對綜合樓三層進行填充墻澆筑構造柱作業。葛躍軍在地面進行砂石水泥攪拌混合，潘寶珠將混合好的混凝土裝在手推車內通過升降機送到三層樓面，韋素軍負責將手推車內的混凝土推送到10～11軸間的B～C軸段，并將手推車內的混凝土舀到高凳上的灰桶內，黃家學站在填充墻東側高0.95米的高凳上將灰桶中的混凝土倒進填充墻中間構造柱內，并間隔一段時間用鐵錘敲擊構造柱模板，通過敲擊模板振動使灌注的混凝土密實。8時30分左右，站在高凳上澆筑作業的黃家學突然說“不好，墻要倒了”，韋素軍抬頭看到填充墻及正在澆筑的構造柱要往東側倒，就急忙找地方躲避，因黃家學躲避不及，腰部以下被填充墻砌塊埋壓。韋素軍發現后立即呼救，施工員呂亞輝聽到呼救后趕來施救并撥打120、110報警。黃家學經120醫護人員現場搶救無效死亡。

五、事故原因分析

經現場勘查，常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院鐘樓院區建設工地綜合樓三層高4.5米，事發時，倒塌的墻體半高處水平系梁（腰梁）模板已固定等待澆筑，墻長8.4米，填充墻兩端構造柱未澆筑，正在澆筑的中間構造柱位于丁字墻的交點處。填充墻采用190厚A5.0砂加氣混凝土砌塊，M5.0混合砂漿砌筑。簡易高凳長1.5米、寬0.25米、高0.95米。綜合樓三層整個層面已安裝玻璃窗框，未安裝玻璃；倒塌的墻體底部砂漿平整光潔。

經調查，2017年1月15日前，綜合樓三層填充墻已砌筑至高度2.1米。事發當天7時左右，瓦工黃家學為圖施工方便，將原支撐在填充墻東側的木質材料支撐拆除。

據目擊者韋素軍描述，當天上午在施工時風很大，有時睜不開眼睛。經調取氣象部門的氣象資料，2月21日，我市出現5-6級，陣風7級以上大風。

經過事故調查組認真調查、取證和專家技術分析報告，認為發生事故原因如下：

（一）直接原因

黃家學在澆筑構造柱中，增加了身體作用于墻體的外力，且私自拆除墻體東面的木支撐，破壞了墻體自身穩定性，是造成這起事故的直接原因，也是主要原因。

瓦工黃家學站在簡易的高凳上用鐵錘敲擊中間構造柱模板時，因受高凳作業條件限制，為保持自身穩定的本能反映，增加了身體作用于墻體的外力，且私自拆除墻體東面的木支撐，破壞了墻體自身穩定性，造成填充墻及構造柱向東側倒塌而釀發事故。

（二）間接原因

常州金土地建設勞務有限公司教育培訓落實不到位，現場監督檢查不力，是造成這起事故的管理原因。

常州金土地建設勞務有限公司教育培訓落實不到位，未督促員工嚴格執行本單位的安全操作規程，現場監督檢查不力，未及時發現并制止施工人員違章行為，是造成這起事故的管理原因。

天氣原因和墻體底部砂漿平整光潔，也是造成這起事故的原因之一。

施工當天偏北風5-6級、陣風7級以上大風，三層也未安裝玻璃，竄風形成旋風；倒塌的墻體底部砂漿平整光潔，連接效果不夠理想，對事發墻體的穩定性也有一定影響，也是造成事故的原因之一。

六、責任認定和建議處理意見

經調查取證和事故原因分析，事故調查組認為這是一起施工人員違反操作規程，公司安全教育培訓落實不到位，施工現場監督檢查不力而引發的生產安全責任事故。對有關責任單位和責任人提出建議處理意見如下：

1、黃家學，常州金土地建設勞務有限公司瓦工，安全意識不強，站在高凳上用鐵錘敲擊中間構造柱模板時，未能辨識自己為保持自身穩定的本能反映，增加了身體作用于墻體的外力可能造成的后果；且私自拆除墻體東面的木支撐，破壞了墻體自身穩定性，而釀發事故，對這起事故負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再予以追究。

2、殷國寬，常州金土地建設勞務有限公司瓦工班長，未認真履行安全生產崗位工作職責，安全交底不到位，對這起事故的發生負有管理責任，建議由常州金土地建設勞務有限公司按照公司管理規定對其進行處理。

3、高謝，常州金土地建設勞務有限公司安全員，未認真履行安全生產崗位工作職責，施工現場安全檢查不到位，對這起事故的發生負有管理責任，建議由常州金土地建設勞務有限公司按照公司管理規定對其進行處理。

4、黃國斌，常州金土地建設勞務有限公司項目經理，未認真履行安全生產崗位工作職責，對這起事故的發生負有一定的管理責任，建議由常州金土地建設勞務有限公司按照公司管理規定對其進行處理。

5、常州金土地建設勞務有限公司，未認真落實企業安全生產主體責任，安全教育培訓落實不到位，未督促員工嚴格執行本單位的安全操作規程，施工現場監督檢查不力，未及時發現并制止施工人員的違章行為，違反了《安全生產法》第四十一條的規定，對這起事故負有管理責任，建議由常州市安全生產監督管理局依據《安全生產法》第一百零九條的規定對常州金土地建設勞務有限公司實施行政處罰。

七、防范措施

常州金土地建設勞務有限公司“2.21”倒塌一般事故教訓深刻，相關單位必須高度重視，采取措施，認真整改，舉一反三，防止類似事故的發生。

1、建設、施工等相關單位要認真執行國家安全生產有關法律法規的規定，認真履行安全生產工作職責，進一步落實各級安全生產責任制，并督促施工人員嚴格執行。

2、常州金土地建設勞務有限公司要牢固樹立企業安全生產主體責任意識，嚴格執行建筑施工安全管理規定，加大對施工人員安全教育培訓力度，進一步督促作業人員嚴格執行安全操作規程，及時排查和消除事故隱患，確保生產安全。

3、江蘇武進建工集團有限公司要進一步督促各施工單位嚴格執行國家建筑施工安全管理規定，落實相關安全防范措施，加強施工現場安全督查，確保工程建設的質量和安全。

4、常州市建筑安全監督機構要進一步加強對常州市第一人民醫院、常州市婦幼保健院鐘樓院區建設項目的監督檢查，督促該項目相關單位落實安全生產主體責任，落實安全防范措施，防止類似事故的再次發生。