2018年8月3日22時50分許，在大亞灣開發區大辣甲島東灣背一衛生間內發生一起事故，造成1人死亡。

根據國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》規定大亞灣開發區管委會成立了大亞灣大辣甲島“8?3”死亡事故調查小組（以下簡稱“事故調查組”）。區安委辦副主任、安監分局副局長杜海斌同志任組長，成員由群團工作部、公安局、安監局、紀委監察局、人社局、旅游局、海洋漁業局、澳頭街道辦等單位人員組成，并聘請有關專家共同參與。事故調查小組經對事故現場勘察、調閱相關檔案材料、詢問筆錄等多種方式，現已查明事故經過和原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和人員的處理意見及防范措施。

調查認定，大亞灣大辣甲島“8?3”事故是一起一般生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）事故發生地基本情況

事故衛生間的位置：事故發生地位于大亞灣開發區大辣甲島東灣背，衛生間東面是沙灘和海，南面是燒烤場和鐵皮房以及小賣鋪，西面是山，北面是沙灘。中心現場為東側第一間衛生間，出事的衛生間整個用鐵皮搭建。

 小賣鋪的設施情況：該經營點的實際負責人為朱李國（朱馮送兒子）。廣東惠東人，1984年生，身份證號：441323198410213034。朱李國在大辣甲島上開有一間小賣鋪，主要賣水和游泳衣，配套有沖涼房、衛生間。事發衛生間的用電由放在小賣鋪自備的一臺發電機提供。

發電機的情況：柴油發電機型號R180，節能型柴油機，如皋市歐馬機械制造有限公司，功率56KW，轉速2600r/min。

經營收費情況：2018年8月3日18:40由“驢友”殷敏芳向朱李國老婆曾月如進行了微信支付每人15元，共90元，轉帳單號：1000050301201808033010728478009。

（二）死者情況

    死者伍志兵，男，1988年9月26日出生，湖南安化縣人，身份證號：430923198809260537，生前在廣州立邦涂料有限公司工作。

二、事故情況

（一）事故發生的地點 

事故發生地位于大亞灣開發區大辣甲島東灣背，衛生間東面是沙灘和海，南面是燒烤場和鐵皮房以及小賣鋪，西面是山，北面是沙灘。中心現場為東側第一間衛生間，出事的衛生間整個用鐵皮搭建。 

（二）事故經過、救援處置情況：

 1、事故發生經過

2018年8月3日下午14點，死者和幾名“驢友”登船到大辣甲島大東灣旅游，大約15點到達大東灣，在靠近樹木旁的沙灘清理垃圾后，開始搭帳篷，擺放行李。隨后在海邊游玩。岸上沖涼所用淡水由朱李國進行經營的小賣鋪提供，由其老婆曾月如收費，“驢友”團一行8人（6個大人，2名小孩），一人收費15元（大人收費），于2018年8月3日18:40由“驢友”殷敏芳進行了微信支付共90元。傍晚19點左右團隊開始野餐，據同行驢友回憶，晚22點他和死者還聊天、吃東西，22點15分驢友小敏覺察死者不在，開始詢問同伴，原以為在洗澡房但卻在洗澡房未見到死者，22點30分開始打電話尋找死者，手機能通，無人接聽，后在尋找過程中有人建議到廁所去找，大約在22點50分左右，“驢友”李浩楊和殷敏芳發現死者倒在東面第一個廁所里面，身體仰臥，頭頸部位置頂住門，手腳伸直。

    2.應急處置情況

8月3日22時50分左右發現當事人倒在廁所當中，小敏不斷呼救，叫人幫忙，驢友中有人撥打120求救。朱馮送（朱李國父親）聽說有人觸電，隨即關閉發電機進行斷電，死者朋友進入到廁所中后，把當事人抬出來，驢友王先生幫忙做心肺復蘇。朱馮送駕駛快艇送當事人到楊梅坑2號碼頭進行搶救，期間王先生一直都在進行心肺復蘇和人工呼吸。120到碼頭后，醫護人員接手做心肺復蘇和人工呼吸，還接上儀器探測脈搏，經搶救無效宣布死亡。

   （三）死因司法鑒定情況

    據區公安局2018年10月16日給死者伍志兵家屬的《鑒定意見通知書》（惠灣公（司）鑒（法尸）字〔2018〕08002號）。

死因鑒定，鑒定意見是“死者伍志兵符合生前因電擊而死亡”。

    三、事故等級、性質和原因   

（一）事故認定

1、事故認定

經調查組調查認定，該起事故屬于一起一般生產安全責任事故。

2、事故認定分析

朱李國小賣鋪在未取得營業執照的情況下進行生產經營活動，由其老婆曾月如收費，“驢友”團一行8人（6個大人，2名小孩），一人收費15元（大人收費），于2018年8月3日18:40由“驢友”殷敏芳向曾月如進行了微信支付共90元。上述行為構成了實際上的生產經營活動行為，依法認定此事故是生產安全責任事故。

    3、事故損失

事故造成1人死亡。

（二）事故原因

1、事故直接原因

衛生間電路安裝敷設不規范，衛生間帶電導致死伍志兵觸電死亡，是本次事故的直接原因。

2、事故間接原因

（1）“驢友團”安全意識淡薄

大辣甲島為無人島嶼，尚未開發利用，不具備作為景區對外開放，大亞灣區旅游局在2017年初在島上樹立了3塊安全提示牌，明確告知大辣甲島系未開發的無人島，不要上島游玩。“驢友團”在明知風險的前提下，仍登島露營，安全意識淡薄。

（2）朱李國違規進行生產經營活動

朱李國在未取得營業執照的情況下進行生產經營活動，向“驢友”提供沖涼房、衛生間及淡水等有償服務，并由其老婆曾月如收費，“驢友”團一行8人（6個大人，2名小孩），一人收費15元（大人收費），于2018年8月3日18:40由“驢友”殷敏芳向曾月如進行了微信支付共90元。上述行為構成了實際上的生產經營活動。

（3）違規搭建臨時設施，違規進行線路安裝

大辣甲島東灣背屬于軍事用地，島上已經明確“軍事用地，侵占違法”，朱李國在明知該島屬軍事用地的前提下，擅自進行臨時設施搭建，存在違法行為；同時，朱李國在未進行培訓取證，持證上崗的情況下私自進行臨時設施電氣設備安裝，存在違規行為。

（4）線路敷設不規范

從現場分析，沖涼房及衛生間的線路混亂，從發電機引出后未裝設任何能夠確保在發生漏電、過載、短路或者人員觸電時能自動切斷電源的措施，并且線路敷設簡單，未進行穿管保護沿鐵皮房頂梁（導體）敷設，線路漏電未及時斷電導致鐵皮房整體帶電，最終導致事故的發生。 

四、事故的性質

經調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組作出如下認定和處理建議：

1、朱李國，大辣甲島生產經營實際控制人，私自在尚未開發的島嶼且劃為軍事用地上搭建臨時設施，安全生產設施不符合國家規定，未落實安全生產主體責任，對事故的發生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由大亞灣經濟技術開發區公安局進行立案偵查，并依法進行處理。

2、伍志兵，安全意識淡薄，在明知有風險的前提下，仍登島露營，安全意識淡薄，對此次事故的發生負有責任，鑒于伍志兵已死，不再追究其責任。

六、事故防范措施及建議

為了充分吸取這起事故教訓，針對事故暴露出的問題，需采取有效措施進行整改改進，避免同類事故發生。

1、建議海洋漁業局加強對無居民海島開發、保護和管理工作，一是依法對擅自在無居民海島的人員和違規設施的及時處理；二是牽頭依法對擅自進入無居民海島的人員的管理工作，建立長效管理機制，防止此類事故再次發生。

2、旅游部門要加強對無人島游玩的安全宣傳工作，認真履行職責，加大工作力度，將各種無人島安全隱患從源頭上杜絕。