2017年6月10日下午2時左右，位于余姚市小曹娥鎮朗海村的鄉橫江污水泵站發生一起中毒事故，造成一人死亡、一人受傷，直接經濟損失181.2356萬元人民幣。
　　接到報告后，市安監局、小曹娥鎮人民政府領導先后趕赴現場，要求該工程相關單位立即停工整改、消除事故隱患，并全力做好事故善后處置工作。
　　按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，6月13日，經余姚市人民政府授權，由市安監局牽頭，會同市公安局、市監察委員會、市總工會、小曹娥鎮人民政府組成事故調查組。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場踏勘、調查取證、委托檢測等工作，查明了事故發生的經過、原因、應急救援、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任單位和人員的處理建議，并提出了事故防范及隱患整改措施?，F將事故調查情況報告如下：
　　一、基本情況
　　（一）工程基本情況
　　余姚市小曹娥鎮鄉橫江污水泵站，位于余姚市小曹娥鎮朗海村，小曹娥鎮中心學校旁邊。2017年6月6日，因村民向小曹娥鎮農辦反映該泵站有污水外溢，泵站管理員夏國生經檢查發現系管道破損原因導致后向鎮農辦主任周建波報告，周建波遂安排夏國生聯系余姚市惠燦市政工程服務部的王惠燦維修、更換破損的管道。該維修項目雙方未簽訂合同。
　　（二）事故單位基本情況
　　余姚市惠燦市政工程服務部，注冊號：330281605091198，類型：個體工商戶，經營場所：余姚市小曹娥鎮朗海村高丁南路70號，經營者：王惠燦，組成形式：個人經營，注冊日期：2016年1月21日，經營范圍：市政工程、排水工程的施工；水電安裝的服務；管道、小五金的零售。
　　二、事故發生經過及應急救援情況
　　(一）事故發生經過
　　2017年6月10日下午，余姚市惠燦市政工程服務部的王惠燦帶領管道維修工沈立到小曹娥鎮鄉橫江污水泵站準備更換管道，泵站管理員夏國生帶著普通棉布口罩也趕到了施工現場。當日下午2時左右，在王惠燦、夏國生在做下井準備工作時，沈立在未采取任何防護措施的情況下，即下到泵站井下開始施工，吸入有毒氣體導致中毒；王惠燦見狀也未采取任何防護措施即下井救援，也吸入有毒氣體導致中毒。經委托上?；繕藴蕷怏w有限公司檢測，鄉橫江污水泵站井下有毒氣體主要成分為硫化氫。
　　（二）應急救援情況
　　事故發生后，夏國生立即撥打“119”、“110”報警電話，消防人員趕到后，將王惠燦、沈立救上來，先送到旁邊的小曹娥鎮衛生院搶救，后轉送至余姚市第四人民醫院搶救。其中沈立因中毒過深，經搶救無效于當日下午4時左右死亡；王惠燦轉送至余姚市人民醫院搶救，于7月20日治愈出院。
　　三、事故原因分析
　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?br/> 　　1.沈立安全意識淡漠，進行有限空間作業時在未采取任何防護措施的情況下即下井作業，導致中毒死亡。
　　2.王惠燦安全意識淡漠，進行有限空間作業時在未采取任何防護措施的情況下即下井救援，導致中毒受傷。
　　（二）事故間接原因
　　余姚市惠燦市政工程服務部未有效落實安全生產責任制，未建立有限空間作業安全生產制度和操作規程，施工現場安全管理混亂，未按照規定為從業人員配備有限空間作業專用的勞動防護用品，安全教育培訓不到位致使從業人員安全意識淡薄，緊急情況下的應急處置措施不當。
　　四、事故性質
　　經過對事故原因的調查分析，事故調查組認定這是一起等級為一般的生產安全責任事故。
　　五、事故責任認定及處理建議
　?。ㄒ唬┥蛄踩庾R淡漠，進行有限空間作業時在未采取任何防護措施的情況下即下井作業，導致中毒死亡，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已死亡，不予追究。
　?。ǘ┯嘁κ谢轄N市政工程服務部未有效落實安全生產責任制，未建立有限空間作業安全生產制度和操作規程，施工現場安全管理混亂，未按照規定為從業人員配備有限空間作業專用的勞動防護用品，安全教育培訓不到位致使從業人員安全意識淡薄，緊急情況下的應急處置措施不當，對事故發生負有責任。建議市安監局依法對其作出相應的行政處罰。
　　六、事故防范和整改措施
　　為了深刻汲取事故教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生，事故調查組提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）余姚市惠燦市政工程服務部要充分認識安全生產工作的重要性，嚴格執行安全生產相關法律、法規和標準，建立健全并有效落實安全生產責任制、規章制度和操作規程，尤其要嚴格執行有限空間作業安全生產制度和操作規程，強化安全生產教育培訓和現場檢查，努力提升從業人員的安全意識和技能，按規定為從業人員配備必要的勞動防護用品并督促、教育正確佩戴使用，切實履行好安全生產主體責任。
　　（二）小曹娥鎮人民政府要進一步加強對轄區內企業的安全生產監管，通過強化安全生產行政執法和宣傳教育，督促生產經營單位嚴格執行安全生產相關法律法規，不斷提升相關生產經營單位、從業人員的安全生產法制意識、安全保護意識和安全操作技能，對轄區內從事有限空間作業的生產經營單位及其從業人員開展安全生產專題教育培訓，發現事故隱患要督促生產經營單位及時有效治理，發現安全生產違法行為要嚴格依法查處，切實履行好安全生產屬地監管責任。
　　

余姚市惠燦市政工程服務部 
　　“6.10”一般中毒事故調查組
　　2017年8月8日